Ένας όλο και αυξανόμενος αριθμός φοιτητών το τελευταίο διάστημα ζητά βοήθεια για συναισθηματικά προβλήματα και όπως έδειξε και μια τελευταία μελέτη από το Βρετανικό Σύλλογο Ψυχολόγων σε 139 πανεπιστήμια και κολέγια από το 2009 μέχρι και το 2015, εμφανίζεται μια μικρή αλλά συνεχόμενη αύξηση στους φοιτητές οι οποίοι ζητούν βοήθεια από τους συμβουλευτικούς σταθμούς των πανεπιστημίων για κατάθλιψη, άγχος και κοινωνική φοβία. Στη συγκεκριμένη μελέτη αναφέρεται ότι το 30% των φοιτητών αυτών που ζητούν θεραπεία για τη συναισθηματική τους διαταραχή αντιστοιχούν στο 20% των ραντεβού που γίνονται στους συμβουλευτικούς σταθμούς των πανεπιστημίων.
         Αντίστοιχη με τα αποτελέσματα αυτά είναι και η ετήσια έκθεση για το 2015 που παρουσιάστηκε από το κέντρο για τη ψυχική υγεία των φοιτητών, στο πανεπιστήμιο Penn State, και η οποία βασίζεται σε δεδομένα από 100.736 φοιτητές κολεγίου σε όλη την Αμερική που αναζήτησαν ψυχολογική θεραπεία.  Η συγκεκριμένη έκθεση αντανακλά τα προβλήματα των φοιτητών που έχουν να κάνουν με τη ψυχική τους υγεία μέσα στο πανεπιστήμιο και τονίζει το όλο και μεγαλύτερο επαγγελματικό burnout που παρουσιάζουν οι φοιτητές τα τελευταία χρόνια. Συγκεκριμένα, ο 1 στους 8 φοιτητές-πελάτες, αναφέρουν προβλήματα στον ύπνο τους, ένα ποσοστό που είναι κατά 30% ψηλότερο από τα άτομο που ζητούν βοήθεια για το αλκοόλ και τρεις φορές μεγαλύτερο από το ποσοστό των φοιτητών που αναζητούν βοήθεια στους συμβουλευτικούς σταθμούς για να ξεπεράσουν προβλήματα ναρκωτικών.                                                                                          Ένα αντίστοιχο δημοσίευμα βγήκε και από το New York Magazine το Νοέμβρη του 2015, από τα πανεπιστήμια του Yale και του Missouri, στο οποίο αναφέρεται ότι οι δυσκολίες των φοιτητών να τα βγάλουν πέρα συνεχώς αυξάνουν και γίνονται ολοένα και πιο ευαίσθητοι και έχουν ανάγκη συνεχόμενης στήριξης ώστε να ανταποκριθούν στις αυξανόμενες ανάγκες της ακαδημαϊκής τους ζωής. Όπως λοιπόν δείχνουν όλα αυτά τα δεδομένα στο φοιτητικό πληθυσμό, γίνεται έκδηλη η ανάγκη τόσο της ύπαρξης όσο και της στελέχωσης συμβουλευτικών σταθμών στη τριτοβάθμια εκπαίδευση ώστε να μπορέσουμε να παρέχουμε την απαραίτητη συναισθηματική στήριξη στους φοιτητές που έχουν ανάγκη.
         Ας μη ξεχνούμε ότι το πανεπιστήμιο αποτελεί την αρχή μιας νέας ζωής για όλα τα παιδιά που πρέπει να αποχαιρετήσουν το στάδιο της εφηβείας και να μπούνε στην πρώτη ενήλικη ζωή τους. Ειδικά στη χώρα μας, όπου το πολιτισμικό πλαίσιο έχει συνδέσει άρρηκτα την εισαγωγή σε ένα πανεπιστημιακό ίδρυμα με έναν από τους μεγαλύτερους στόχους ζωής, η είσοδος στην πραγματικότητα μιας τριτοβάθμιας εκπαίδευσης, που πολύ συχνά νοσεί, αναιρεί όλες τις προσδοκίες που οι νέοι φοιτητές είχαν επενδύσει με την είσοδο τους σε μια σχολή. Όπως είναι φυσικό, όταν οι προσδοκίες μας καταρρίπτονται το πρώτο πράγμα που βιώνουμε είναι ένα έντονο στρες. Και όσο στην πορεία ο φοιτητής συνεχίζει να ματαιώνεται τόσο τα προβλήματα στο συναισθηματικό τομέα θα αυξάνουν. Ας μη ξεχνούμε πως τουλάχιστον στην εξουθένωση (burnout) οι μη εκπληρούμενες προσδοκίες στον εργαζόμενο είναι αυτές που τελικά τον οδηγούν στο να πάθει burnout και πολλές φορές να εγκαταλείψει και την εργασία του.
         Αν θέλουμε λοιπόν να χτίσουμε υγιείς νέους, που να μπορούνε να ανταπεξέλθουν στις δυσκολίες μιας έντονα ανταγωνιστικής κοινωνίας θα πρέπει να τους μάθουμε να θέτουν προσδοκίες σύμφωνες με την πραγματικότητα την οποία κάθε φορά αντιμετωπίζουν. Και αν η καταστροφική σκέψη που βγαίνει στο φοιτητή είναι ότι ‘δεν αντέχω να τα βγάλω εδώ πέρα’ θα πρέπει εμείς να του δώσουμε την εναλλακτική σκέψη ότι εδώ είναι κάτι το παροδικό και μια άσκηση για το πραγματικό που θα έρθει μετά από την αποφοίτηση του.                                                                                                                                                          Ένα, επίσης, βασικό κομμάτι που ειδικά στην ελληνική πραγματικότητα θα πρέπει να λαμβάνουμε υπόψη μας, είναι το γεγονός ότι η ελληνική οικογένεια μεγαλώνει τα παιδιά της μέσα σε ένα προστατευόμενο κύκλο όπου οι γονείς στις περισσότερες περιπτώσεις βρίσκονται πάντα εκεί για να προστατεύσουν τα παιδιά τους από κάθε κακοτοπιά. Η απότομη έκθεσή τους σε ένα νέο καθεστώς, αυτό της φοιτητικής ζωής, όπου πλέον οι γονείς δεν μπορούν να τα προστατεύσουν, καθιστά τους φοιτητές ακόμη πιο ευάλωτους καθώς, έως τότε, είχαν μεγαλώσει με την πεποίθηση ότι ακόμα και εάν πάει κάτι στραβά υπάρχει πάντα κάποιος που είτε θα τους προστατεύσει είτε θα καλύψει τα λάθη τους. Ταυτόχρονα, τα παιδιά μπορεί να χρειαστεί να αλλάξουν τόπο διαμονής, να βρεθούν σε ένα νέο σπίτι το οποίο θα πρέπει να κάνουν δικό τους χωρίς να τους θυμίζει τίποτα από το γνωστό και οικείο δωμάτιό τους. Θα πρέπει να αναλάβουν ευθύνες για τη διαχείριση των οικονομικών τους υποχρεώσεων και παράλληλα θα πρέπει να χτίσουν εξαρχής ένα νέο κοινωνικό δίκτυο στήριξης με άτομα τα οποία βλέπουν για πρώτη φορά και τα οποία δεν είναι σε θέση να γνωρίζουν αν μπορούν να εμπιστευτούν ή όχι.
        Γίνεται, λοιπόν, κατανοητό ότι εμείς οι γονείς είμαστε αυτοί που πρώτοι θα πρέπει να αφήσουμε τα παιδιά μας να αποδεχτούν τα λάθη τους, μέσα από το μεγάλωμα τους, και να τα βοηθήσουμε να ισχυροποιηθούν μέσα από συγκρούσεις είτε στο σχολικό είτε στο φιλικό τους περιβάλλον. Επιπλέον, πρέπει να μάθουμε στα παιδιά μας ότι στη ζωή μας δεν μπορεί να ταιριάζουμε με όλους, ούτε και να είμαστε αρεστοί σε όλους, αλλά για να μπορέσουμε να χτίσουμε νέους δεσμούς θα πρέπει να μπούμε στη διαδικασία να εμπιστευτούμε τους άλλους ανθρώπους, ακόμη και αν σε κάποια στιγμή πληγωθούμε από αυτούς.
         Ολοκληρώνοντας, δεν θα πρέπει να ξεχνάμε πως, ειδικά για τους Έλληνες φοιτητές, υπάρχει ένας επιπλέον επιβαρυντικός παράγων, αυτός της οικονομικής κρίσης, που μας έχει δείξει ότι δημιουργεί ένα επιπρόσθετο στρες στα παιδιά και άρα τα καθιστά ακόμα πιο ευάλωτα. Ας τους δείξουμε λοιπόν ως γονείς ότι στη ζωή πρέπει να μάθουν να παλεύουν και να βγαίνουν νικητές και πως, ακόμη και αν κάποιες φορές δεν τα καταφέρνουν, ο άνθρωπος πάντα έχει την ικανότητα μέσα από την αποτυχία να ανακαλύπτει τις καλύτερες πτυχές του και να γίνεται ακόμη πιο δυνατός.
Βιβλιογραφία

1. http://www.huffingtonpost.com/entry/college-students-mental-health-treatment_us_5696a1dde4b0ce496422e8f1
2. http://www.huffingtonpost.com/sydney-jean-gottfried/is-sleep-when-youre-dead-_b_8917488.html
3. https://www.liu.se/forskning/forskningsnyheter/1.509208?l=en

           ​Μεγαλωμένοι μέσα από κινούμενα σχέδια με ζευγάρια όπως ο Τομ και ο Τζέρι, ο Έλμερ Φαντ και ο Μπαγκς Μπάνι, ο Σιλβέστερ και ο Τουίτι, είδαμε αυτά τα θρυλικά ζευγάρια να μπαίνουν σε συμπεριφορές βασανιστηρίου μέσα στη σχέση τους προκαλώντας μας ατέλειωτο γέλιο. Παρά το γεγονός όμως ότι μέσα σε αυτές τις σχέσεις ο κυνηγός ποτέ δεν πέτυχε το στόχο του και ο κυνηγημένος ήταν συνεχώς σε μια κατάσταση συνεχόμενου άγχους και επιφυλακής, όλα αυτά τα περίεργα ζευγάρια φαίνονταν αδύνατον να υπάρξουν ο ένας χωρίς τον άλλον. Η επιδίωξη της απόδρασης του ενός από τον άλλον και το συνεχόμενο κυνηγητό είναι αυτό που τελικά προσδιορίζει αυτές τις σχέσεις, που φαίνεται να δεσμεύει τους δύο συντρόφους σε αυτό που λέμε το παιχνίδι της γάτας με τον ποντικό.
           Ο όρος ‘το παιχνίδι της γάτας και του ποντικού’ είναι ένα αγγλικό ιδιωματικό που συναντάται από το 1675 και σημαίνει μια συνεχόμενη πράξη η οποία περιλαμβάνει το συνεχές κυνηγητό που βρίσκεται κοντά στη κατάκτηση του άλλου αλλά που ενέχει συνεχώς την απόδραση του ενός από τον άλλον. Περνώντας το παραμύθι μέσα στη καθημερινότητά μας και στη δυναμική των ανθρώπινων σχέσεων θα μπορούσαμε να εικάσουμε ότι πολλά ζευγάρια φαίνεται να χτίζουν τις σχέσεις τους με βάση αυτή τη δυναμική της καταδίωξης και της παρολίγον κατάκτησης.
             Όπως λοιπόν μου έλεγε μια θεραπευόμενη πριν λίγες ημέρες  ‘Αυτό που μου αρέσει σε μια σχέση είναι πάντα η αρχή, το σημείο μέχρις ότου να κάνω τον άλλον να ενδιαφερθεί πραγματικά για εμένα. Όμως, μόλις αρχίσει να με κυνηγά τότε το παιχνίδι έχει τελειώσει για εμένα. Σταματάω να ενδιαφέρομαι για αυτόν. Αν όμως αρχίσει να απομακρύνεται και να θέλει να φύγει μακριά μου τότε αρχίζω να πανικοβάλλομαι και παίζω πάλι το παιχνίδι της πιστής ενδιαφερόμενης από την αρχή.’. Ένας άλλος θεραπευόμενος μου εξιστορούσε ‘Το έχει η μοίρα μου να διαλέγω πάντα τις πιο δύσκολες γυναίκες. Μάλλον μου αρέσουν αυτές που δύσκολα μπορούν να κατακτηθούν.’. Ένα άλλο ζευγάρι που είχαν έρθει για συμβουλευτική γάμου, με πολύ έντονο δυναμικό στη σχέση τους, μου είχαν πει χαρακτηριστικά ‘Κάθε φορά που αρχίζουμε να τα πηγαίνουμε καλά, τότε ο ένας από εμάς αρχίζει να βρίσκει και μια μικρή αιτία για ένα καινούριο καβγά, σαν να μη μπορούμε να διατηρήσουμε μια ηρεμία στη σχέση για πολύ καιρό. Φαίνεται να είμαστε καλά μόνο όταν βρισκόμαστε σε μια συνεχή σύγκρουση.’.
        Η αλήθεια μέσα σε όλες αυτές τις σχέσεις αντανακλά μια αδιαμφισβήτητη μάχη που υπάρχει ανάμεσα στους συμμετέχοντες. Και οι δύο σύντροφοι, που μπαίνουν σε τέτοια παιχνίδια κυνηγητού, φοβούνται την οικειότητα και έτσι μπαίνουν σε αυτό το παιχνίδι της γάτας με το ποντίκι που τους επιτρέπει να εμπλέκονται μέσα στη σχέση κρατώντας όμως συγκεκριμένες αποστάσεις ασφαλείας του ενός από τον άλλον. Έτσι, η αλήθεια είναι ότι υποσυνείδητα ενδιαφέρεται για το ποντίκι επειδή του ξεγλιστρά και το ποντίκι ενδιαφέρεται για τη γάτα επειδή τον κυνηγά. Όσο λοιπόν ο ένας ξεγλιστρά και ο άλλος κυνηγά τόσο μπορούν να είναι βέβαιοι ότι η σχέση τους παραμένει σταθερή και επιβιώνει διατηρώντας την απόσταση ασφαλείας. Τέτοιες σχέσεις είναι χαρακτηριστικές σε άτομα που παρουσιάζουν ανασφαλές τύπου δεσμό από την παιδική τους ηλικία.
          Είναι όπως τα παιδιά με ανασφαλή τύπου δεσμό που δεν μπορούν ποτέ να εμπιστευτούν ένα ξένο γιατί νιώθουν την ανασφάλεια που τους καλλιέργησε η μητέρα τους κατά το πρώτο έτος της ζωής τους. Τα συγκεκριμένα παιδιά εμφανίζουν σημαντικό βαθμό δυσλειτουργικού στρες όταν αποχωρίζονται από το γονιό ή από τον φροντιστή τους που όμως δεν μειώνεται όταν επιστρέφει ο γονιός. Σε κάποιες περιπτώσεις δε, το παιδί μπορεί να απορρίπτει παθητικά το γονιό με το να αρνείται να βιώσει αυτό το αίσθημα της εμπιστοσύνης που θα έπρεπε και πολλές φορές μπορεί να αντιδρά ακόμη και επιθετικά απέναντι σε αυτόν. Το γεγονός αυτό συνδέεται και με τη φάση της επαναπροσέγγισης από το χωρισμό ή την ενηλικίωση που έχει περιγράψει η ψυχαναλύτρια Margaret Mahler. Κατά τη διάρκεια αυτής της αναπτυξιακής φάσης, το κυνήγι του παιδιού για την ανεξαρτησία φουντώνει από τα αισθήματα του άγχους αποχωρισμού, τα οποία όμως στη συνέχεια εξυπηρετούν το άτομο στο να βάλει τα όρια ανάμεσα στη μητέρα και το παιδί.
            Έτσι λοιπόν, οι ενήλικες που έχουν αναπτύξει μια τέτοια ανασφαλή σχέση δεσμού, αντιμετωπίζουν δυσκολίες στο να μπορέσουν να έρθουν κοντά με ένα άλλο άτομο και το μεγαλύτερο διάστημα ανησυχούν ότι ο σύντροφος τους δεν πρόκειται να ανταποδώσει τα αισθήματά τους. Το γεγονός αυτό τους κάνει πολλές φορές να χωρίζουν στη σχέση τους καθώς θεωρούν τη σχέση τους είτε απόμακρη είτε ψυχρή και ενώ δρούνε με αυτό το τρόπο και προκαλούνε εκείνοι το χωρισμό στη συνέχεια νιώθουν μια τεράστια απογοήτευση. Πολύ συχνά, λοιπόν, μπαίνουν σε ένα παιχνίδι ρόλων, όπως αυτό της γάτας και του ποντικιού, και μάλιστα με εναλλασσόμενους ρόλους όπου η γάτα φοβάται ότι θα την εγκαταλείψει το ποντίκι και άρα προσπαθεί να κρατήσει μια συγκεκριμένη εγγύτητα ούτως ώστε να νιώσει ασφαλής ταυτόχρονα όμως και αρκετή απόσταση ώστε να μπορέσει να επιβιώσει από την αναπόφευκτη εγκατάλειψη του συντρόφου της. Το ποντίκι, από την άλλη, φοβάται ότι θα καεί από τη γάτα και έτσι κρατάει μια ασφαλή απόσταση, η οποία του εξασφαλίζει τη σχέση όμως συντηρεί και το εγώ του. Η πραγματικότητα, όμως, είναι ότι ούτε ο ένας ούτε ο άλλος σύντροφος γνωρίζουν πραγματικά πώς να έρθουν ο ένας κοντά στον άλλον χωρίς να φοβούνται είτε την εγκατάλειψη είτε την καταπίεση. Έτσι λοιπόν, φτάνουν και οι δύο σύντροφοι να διαχειρίζονται ασυνείδητα τους φόβους τους βάζοντας αυτό το όριο της απόστασης μεταξύ τους.
         Όπως γίνεται κατανοητό, τέτοιες σχέσεις γάτας και ποντικού είναι εξουθενωτικές για τους συντρόφους και είναι απλά ένας τρόπος για το ζευγάρι που φοβάται να υπάρξει μέσα σε μια σχέση στην οποία δεν χρειάζεται να ρισκάρει παραδίδοντας ο ένας στον άλλον. Ταυτόχρονα, καθένας από τους δύο συντρόφους γίνεται ένα με το ρόλο του υποσυνείδητα και η γάτα νιώθει πανίσχυρη με την πιθανότητα ότι μπορεί να πιάσει το ποντίκι και αντλεί ικανοποίηση από το ταλέντο που έχει να μετατρέπει τη μη θέληση του άλλου συντρόφου σε θέληση να μείνει μέσα στη σχέση. Και από την άλλη, ο σύντροφος που παίρνει το ρόλο του ποντικού, ικανοποιείται καθώς γίνεται το αντικείμενο ενός πάθους τόσο έντονου καθώς βλέπει μέσα του την ικανότητα να παρακινεί την ορμή του κυνηγητού σε κάποιον άλλο άνθρωπο.
            Συμπερασματικά, όμως, όλα αυτά τα χρόνια που παρακολουθούμε τον Τομ και τον Τζέρι, έχουμε όλοι καταλάβει πως ο Τομ δεν πιάνει ποτέ τον Τζέρι και πως ο Τζέρι ποτέ δεν πιάνεται. Γιατί ποτέ δεν έχουν βρεθεί τόσο κοντά μεταξύ τους ώστε να μπορούν να ικανοποιήσουν ο ένας τον άλλον και να αποκτήσουν μια πραγματικά κοντινή σχέση, ακόμη και αν γινόντουσαν ζευγάρι. Μεταφέροντας λοιπόν αυτό στην πραγματική ζωή, τα ζευγάρια αυτά θα πρέπει να δουλέψουν πάνω στη σχέση τους αναλύοντας ο καθένας ξεχωριστά τους θαμμένους φόβους της δέσμευσης, που κατά πάσα πιθανότητα βρίσκονται πολύ καλά θαμμένοι μέσα στο παρελθόν τους. Μόνο αναγνωρίζοντας και δουλεύοντας πάνω σε αυτούς τους φόβους το ζευγάρι θα μπορέσει αληθινά να συμμετάσχει μέσα σε μια ειλικρινή, στενή σχέση.  
Δρ Γεώργιος Λυράκος
​MSc, PhD, CPsychil

Σύμφωνα με τον Παγκόσμιο Οργανισμό Υγείας, ως υγεία, ορίζεται όχι μόνο η απουσία νόσου αλλά και η κατάσταση της ψυχοκοινωνικής ευεξίας. Οι Willis και Campbell (1992) μέσα από ένα σύνολο ορισμών καταλήγουν στο συμπέρασμα  ότι η ψυχική υγεία «είναι μία θετική κατάσταση πνευματικής ευεξίας στην οποία τα άτομα αισθάνονται βασικά ικανοποιημένα από τον εαυτό τους, τους ρόλους τους στη ζωή και τις σχέσεις τους με τους άλλους». Συχνά λοιπόν ο όρος «ψυχική υγεία» ταυτίζεται με την «ψυχική ευεξία.»
Για να μπορέσουμε όμως να καταλάβουμε τον όρο ψυχική υγεία θα πρέπει να αποδεχτούμε πρώτα πως αποτελεί μια πολυπαραγοντική έννοια, που εμπεριέχει :

• την απουσία αρνητικών συναισθημάτων (όπως το άγχος και η κατάθλιψη),
• την παρουσία θετικών συναισθημάτων,  
• την ικανοποίηση από την ζωή (εννοώντας τη θετική αυτοεκτίμηση), καθώς και
• την ύπαρξη καλής γνωστικής λειτουργίας (χρόνος αντίδρασης στα ερεθίσματα του περιβάλλοντος) (McAuley and Rudolph, 1995).

Δίνοντας λοιπόν ορισμό στα αρνητικά συναισθήματα, μπορούμε να ορίσουμε το ως τη δυσάρεστη συναισθηματική κατάσταση, που περιλαμβάνει αισθήματα φόβου σε περιπτώσεις κινδύνου στις οποίες η πηγή είναι άγνωστη σε ένα μεγάλο βαθμό ή μη αναγνωρίσιμη (Μάνος, 1998). Στις περισσότερες περιπτώσεις το άγχος αποτελεί μια κοινή αντίδραση που σε κάποιο βαθμό υπάρχει στους περισσοτέρους ανθρώπους με την μορφή της υπερβολικής αντίδρασης σε ήπια στρεσογόνα γεγονότα. Όταν αυτό το στρες συνεχίζει να υπάρχει για μεγάλο διάστημα ή εμφανίζεται συχνά, μπορεί να συσχετιστεί με αρνητική επίδραση στη ποιότητα ζωής και με προβλήματα στην υγεία των ατόμων. Παράλληλα το στρες  έχει βρεθεί πως συνδέεται με την κατάθλιψη, την οξυθυμία, την επιθετικότητα το νευρωτισμό και την αίσθηση της προσωπικής δυστυχίας (Θεωδοράκης, 2010).
Επιστρέφοντας στο άγχος, μπορούμε να το διαχωρίσουμε σε δύο είδη που είναι:
α) το άγχος προδιάθεσης που αποτελεί βασικό γνώρισμα της προσωπικότητας και
β) το άγχος κατάστασης που αποτελεί μια πρόσκαιρη συναισθηματική διαταραχή (Cattell & Sheier, 1961).
Προχωρώντας στο δεύτερο κομμάτι της ψυχικής υγείας και για  να ερμηνεύσουμε τα θετικά συναισθήματα, θα πρέπει να ερμηνεύσουμε πρώτα κάποια από τα αρνητικά που σχετίζονται με την αυτοεκτίμηση και συγκεκριμένα την κατάθλιψη, που θεωρείται ως η συχνότερη παρατηρούμενη ψυχική διαταραχή και ορίζεται ως μια συναισθηματική κατάσταση έντονης και επίμονης λύπης. Η κατάθλιψη χαρακτηρίζεται από αισθήματα απόγνωσης και αποθάρρυνσης. Συνδέεται επίσης με την χαμηλή αυτοεκτίμηση, την αβεβαιότητα για το μέλλον και την παραίτηση του ατόμου από τις κοινωνικές σχέσεις.
Τέλος η καλή γνωστική λειτουργία έχει να κάνει σε μεγάλο βαθμό με το στρες, καθώς όσο μεγαλύτερο είναι το στρες τόσο περισσότερο παρατηρούνται διαταραχές στη μνήμη και την αντίληψη των ατόμων (Lyrakos et al, 2016)

Βιβλιογραφία 

1. Cattell, R.B., & Scheier, I.H. (1961). The meaning and measurement of neuroticism and anxiety. New York: Ronald.
2. Lyrakos,G., Tsioumas N., et al (2016) Depressive Pseudodementia in Greek Patients: How can Differential Diagnosis Lead to Early Diagnosis. European Psychiatry. (In Press) 
   
3. McAuley, E., & Rudolph, D. (1995). Physical activity, aging and psychological wellbeing. Journal of Aging and Physical Activity, 3: 67-96.
4. Willis, J., & Campbell, L. (1992). Exercise psychology. Champaign II, Human Kinetics.
5. Μάνος, Ν. (1998). Βασικά στοιχεία κλινικής ψυχιατρικής. Θεσσαλονίκη:University Studio Press.
6. Θεωδοράκης, Γ. (2010). Άσκηση, Ψυχική υγεία και ποιότητα ζωής. Θεσσαλονίκη: Χριστοδουλίδη.

Τι είναι η πιστοποίηση  του Βρετανικού Συλλόγου Ψυχολόγων (BPS)?

Η πιστοποίηση είναι ο τρόπος με τον οποίο αποκτούμε άποψη σχετικά με το αν τα μαθήματα ψυχολογίας είναι κατάλληλα να στηρίξουν τους φοιτητές στην επίτευξη των μαθησιακών αποτελεσμάτων, και στο αν υποστηρίζονται από κατάλληλες πηγές. Είναι ο τρόπος με τον οποίο η Βρετανικός Σύλλογος Ψυχολόγων συμμετάσχει σε διάλογο με τους παρόχους προγραμμάτων εκπαίδευσης και κατάρτισης στον τομέα της ψυχολογίας, και παρέχει μια λεπτομερή εξωτερική αξιολόγηση του κάθε μαθήματος.

Πόσο σημαντικό είναι να έχει πιστοποιηθεί το πρόγραμμα του Πανεπιστημίου από το BPS;

 Η  πιστοποίηση ενός προγράμματος εκπαίδευσης είναι εξαιρετικά σημαντική για τους αποφοίτους εκείνους που θέλουν να αποκτήσουν εγγραφή στο πρώτο στάδιο του  BPS και στη συνέχεια αναγνώριση των δικαιωμάτων τους στην Αγγλία, την Ευρώπη και την Ελλάδα αν είναι απόφοιτοι Αγγλικών Πανεπιστημίων που λειτουργούν στην χώρα μας. Ειδικά η πιστοποίηση ενός μεταπτυχιακού προγράμματος όπως αυτό της Ψυχολογίας της Υγείας που χορηγεί το City Unity College σε συνεργασία με το Cardiff MU, συνεπάγεται την άμεση εγγραφή ενός ψυχολόγου στο stage 1 του BPS που αποτελεί και το κύριο βήμα για την αναγνώριση μιας ειδικότητας ψυχολογίας, στην συγκεκεριμένη περίπτωση ψυχολογίας της υγείας, ώστε στη συνέχεια μέσα από την πρακτική άσκηση και εποπτεία, ο απόφοιτος  ψυχολογίας να μπορέσει να αποκτήσει το stage 2 που αποτελεί και την οριστική άδεια ψυχολογίας με την οποία μπορεί να εργαστεί τόσο στο Ηνωμένο Βασίλειο όσο και στην Ελλάδα.
 

Ποια είναι τα οφέλη από την πιστοποίηση του BPS;

Υπάρχουν πολλοί λόγοι για τους οποίους η απόκτηση πιστοποίησης μπορεί να είναι επωφελής τόσο για τους μαθητές όσο και για τους εκπαιδευτικούς φορείς:

· Αποτελεί  ένα σήμα ποιότητας που υποψήφιοι φοιτητές και εργοδότες κατανοούν και εκτιμούν

· Δίνει  τη δυνατότητα στους απόφοιτους να αποκτήσουν τον τίτλο  Chartered Membership of the Society

· Διατηρεί  ανοιχτό το ευρύτερο φάσμα της εκπαίδευσης, της ανάπτυξης και των ευκαιριών απασχόλησης για τους αποφοίτους που έχουν πιστοποίηση

· Αποτελεί μια διαδικασία συγκριτικής αξιολόγησης υψηλής ποιότητας που ορίζεται και παραδίδεται σε συνεργασία με ψυχολόγους

· Έχει  ως στόχο να πάρει το καλύτερο από τα προγράμματα, μέσα από την  προώθηση της ψυχολογίας ως επιστήμη, εξασφαλίζοντας έτσι την ποιότητα ώστε να παρέχει υποστήριξη στα μέλη της που να βασίζεται σε μοντέλα εξεύρεσης λύσεων

· Παρέχει  μια άμεση ευκαιρία στους παρόχους εκπαίδευσης και στους μαθητές να επηρεάσουν την Εταιρεία, και τις πολιτικές της για το μέλλον.

Τέλος θα πρέπει να τονίσουμε πως το μόνο πρόγραμμα μεταπτυχιακής εκπαίδευσης που έχει πάρει εκτός Αγγλίας πιστοποίηση είναι Ελληνικό και χορηγείται από τον εκπαιδευτικό Φορέα City Unity College σε συνεργασία με το πανεπιστήμιο του Cardiff MU που έχει την έδρα του στο ΗΒ, και αφορά την ψυχολογία της υγείας και πιστοποιήθηκε τον Ιούνιο  του τρέχοντος έτους

Δρ Γ. Λυράκος CPsychol 
Ψυχολόγος Υγείας MSc PhD

Δρ Λυράκος Γεώργιος
Ψυχολόγος Υγείας MSc. PhD
Program Director MSc Psychology of Health
City Unity College/ Cardiff University
τ. Λέκτορας Ιατρικής Σχολής ΕΚΠΑ
Ψυχιατρικός Τομέας & Μονάδα Νοσηλείας
Μεσογειακής Αναιμίας Γ.Γ.Ν. «Αγ. Παντελεήμων»
15/11/13




Σε όλο τον κόσμο, οι μυοσκελετικές  διαταραχές αποτελούν ένα από τα κύρια αίτια νοσηρότητας των χρόνιων παθήσεων. Ο επιπολασμός αυτών των παθογόνων  καταστάσεων  αναμένεται να αυξηθεί εντυπωσιακά αν βασιστούμε στο γεγονός πως ο αριθμός των  υπερήλικων  αυξάνεται συνεχώς σε παγκόσμιο επίπεδο  και ότι εμφανίζεται παρατεταμένη μέση υπολογιζόμενη διάρκεια ζωής (Woolf and Pfleger 2003).

Πολλές  μυοσκελετικές διαταραχές   δημιουργούν  σοβαρό,  μακροχρόνιο  πόνο. Είναι πολύ καλά γνωστό ότι ο παρατεταμένος χρόνιος πόνος που δεν έχει αντιμετωπιστεί  ή δεν έχει αντιμετωπιστεί ολοκληρωμένα,  μπορεί να έχει σημαντικά σωματικά, ψυχολογικά, και κοινωνικά αρνητικά αποτελέσματα, και μπορεί να οδηγήσει σε αποδιοργάνωση στην καθημερινή ζωή ενός ατόμου. Έτσι η αξιολόγηση της σχετικής με την υγεία ποιότητας ζωής (HRQoL), παρέχει έναν τρόπο στο υγειονομικό προσωπικό,  να καταλάβει  καλύτερα την επίδραση αυτής της χρόνιας  κατάστασης  στη γενική ευημερία των ασθενών που πάσχουν από μυοσκελετικά νοσήματα.

 Επιπλέον, η αξιολόγηση της σωματικής, διανοητικής, και κοινωνικής υγείας είναι απαραίτητη για να καθορίσει άλλες μορφές θεραπείας που μπορεί να συμβάλουν ταυτόχρονα,  ώστε  να συνδυαστούν με  την φαρμακευτική αγωγή για την βελτίωση της κλινικής κατάστασης του ασθενή. Πρέπει λοιπόν να θυμόμαστε συνεχώς πως η σχετιζόμενη με την υγεία ΠΖ (HRQoL), είναι μια ολιστική έννοια που βλέπει την ανθρώπινη υγεία και την ευημερία μέσα στο πλαίσιο του ορισμού  της υγείας που δίνεται από τον Παγκόσμιο Οργανισμό Υγείας (ΠΟΥ) (Guyatt, Feenz and Patrick 1993).

Όπως λοιπόν θα γίνει εμφανές στην συνέχεια, ο χρόνιος μυοσκελετικός πόνος επιδρά αρνητικά στη Σωματική (φυσική) υγεία με διάφορους τρόπους. Αρχικά, σύμφωνα με μελέτη του ΠΟΥ υπάρχουν στοιχεία ότι τα άτομα με χρόνια μυοσκελετικά προβλήματα (ΧΜΠ) είναι πιθανότερο να έχουν μακροχρόνιο περιορισμό στις δραστηριότητες που είναι σε θέση να επιτελέσουν στην καθημερινή τους ζωή (Harley and Wolfe 1991).

Πολλές προηγούμενες μελέτες όπως αυτή που πραγματοποιήθηκε από τους  Hawley και  Wolfe το 1991 για τις ρευματοειδείς   διαταραχές σε 1522   ασθενείς (Harley και Wolfe 1991), ή των Anderson και  Chernoff που πραγματοποιήθηκε το  1993 (Anderson and Chernoff 1993),  αλλά και αυτή των MacKinnon, Avison και McCain το 1994 (MacKinnon, Avison and McCain 1994) αποκάλυψαν ότι υπάρχει μια ισχυρή συσχέτιση  μεταξύ του πόνου και της μείωσης στη σωματική δραστηριότητα.

Η οξύτητα του  πόνου (Ang, Kroenke and McHorney 2006), η διάρκεια (Kovacs, Abraira, et al. 2005), ή ο εντοπισμός του σε συγκεκριμένη περιοχή του σώματος (Schasfoort, Bussmann and Stam 2004) μπορούν να διαδραματίσουν έναν κρίσιμο ρόλο στη φυσική λειτουργικότητα  ενός ατόμου που πάσχει από χρόνιο μυοσκελετικό πρόβλημα.

Η μείωση στη σωματική δραστηριότητα λόγω του πόνου μπορεί να συμβάλει σε μια προοδευτική μείωση στη δύναμη των  μυών και στην  ευελιξία του σώματος των πασχόντων και να οδηγήσει τελικά στη λήψη υπερβολικού βάρους. Ο συνδυασμός αυτών των συνεπειών με τη σειρά του  μπορεί να επιδεινώσει το χρόνιο πόνο που συνδέεται με τις μυοσκελετικές διαταραχές. Χαρακτηριστικά αναφέρεται πως σε πολλές επιδημιολογικές μελέτες, έχει αποδειχθεί ότι ο πόνος είναι ένας από τους σημαντικότερους καθοριστικούς παράγοντες της φυσικής ανικανότητας μεταξύ των ασθενών με οστεοαρθρίτιδα, οσφυαλγία, και ρευματοειδή αρθρίτιδα (Creamer, Lethbridge-Cejku and Hockberg 2000) (Kovacs, Muriel, et al. 2005) (Katz, Morris and Yelin 2006).

Δρ. Λυράκος Ν. Γεώργιος
Ψυχολόγος Υγείας MSc, PhD
Τ. Λέκτορας Ιατρικής Σχολής ΕΚΠΑ
Program Director MSc Psychology of Health
City Unity College/ Cardiff University
Ψυχιατρικός Τομέας & Μονάδα Νοσηλείας
Μεσογειακής Αναιμίας Γ.Γ.Ν. «Αγ. Παντελεήμων»





Το νοσηλευτικό προσωπικό  νοσεί από  τραυματισμούς  που προκύπτουν στον   εργασιακό χώρο, και υποφέρουν από τα αποτελέσματα που προκαλούνται  από την έκθεση στους κινδύνους των εργασιακών χώρων. Κατά συνέπεια, η παγκόσμια κοινότητα χάνει τα κρίσιμα μέλη αυτής της ομάδας υγειονομικής περίθαλψης, γεγονός που συνεισφέρει στην σύνθεση της ήδη υπάρχουσας κρίσης επάνδρωσης νοσηλευτών-τριών  και έχει επίπτωση στην υγεία και την ευημερία του παγκόσμιου πληθυσμού. Αυτή η άσκοπη σπατάλη του ανθρωπίνου δυναμικού εξασθενίζει σοβαρά την  εκπλήρωση  των στόχων ανάπτυξης της  χιλιετίας που έχουν θέσει τα  Ηνωμένα Έθνη (International Council of Nurses 2007).

 Επίσης, έχει επιπτώσεις στη δυνατότητα της παγκόσμιας κοινότητας υγείας να ικανοποιήσει τις ανάγκες της πρωτοβάθμιας περίθαλψης υγείας  όπως καθορίζονται στη Διακήρυξη του WHO του 1978/*UNICEF και την διακήρυξη της Alma Ata (World Health Organization/UNICEF 1978).

Ο διεθνής οργανισμός εργασίας (ILO) αναγνώρισε την ανάγκη για ασφαλείς και υγιείς εργασιακούς χώρους για το νοσηλευτικό προσωπικό 30 χρόνια  πριν (Συνθήκη157  ILO  και συνοδευτική σύσταση 147 ..1977) (International Labour Organization 1977). Οι Συνελεύσεις της Παγκόσμιας Υγείας (WHA) από το 1979 έχουν τονίσει την αξία των νοσηλευτών  στην παγκόσμια κοινότητα και έχουν καλύψει την ανάγκη να ενισχύσουν τις νοσηλευτικές και  μαιευτικές  υπηρεσίες, συμπεριλαμβανομένης της παροχής στο νοσηλευτικό προσωπικό με  ασφαλή υγιεινά περιβάλλοντα εργασίας (WHA 36.11 1983) (WHA 42.27 1989) (World Health Organization 54.12 2001). Οι διεθνείς, εθνικοί και τοπικοί  οργανισμοί και πολλές κυβερνητικές επιτροπές  έχουν εφαρμόσει ειδικές πολιτικές και  κανονισμούς να προστατεύσουν το νοσηλευτικό προσωπικό.

Ο αντίκτυπος των επισφαλών και ανθυγιεινών συνθηκών εργασίας στις νοσηλεύτριες Αν και οι νοσηλεύτριες-ες   αποτελούν ένα ουσιαστικό μέρος του υγειονομικού δυναμικού στην υγεία του παγκόσμιου πληθυσμού, οι ίδιοι, τίθενται συχνά σε φυσική διακινδύνευση. Συνολικά, το νοσηλευτικό προσωπικό εκτίθεται κάθε  ημέρα σε ποικίλους κινδύνους υγείας και ασφάλειας, που περιλαμβάνουν:

• Βιολογικούς, π.χ. ασθένειες όπως TB, HIV/AIDS,SARS;
  
• Εργονομικούς, π.χ. ανύψωση βαριών αντικειμένων
  
• Ψυχοκοινωνικούς, π.χ. βία και πίεση
  
• Χημικές ουσίες, π.χ.gluteraldehyde, Γάντια Latex, αναισθητικά, αντιβιοτικά, αντισηπτικά, phenothiazines, formaldehyde, glutaraldehyde, υγρή χλωροξυλενόλη, κρέμες χεριών οξείδιο αιθυλενίου και
• Φυσικούς, π.χ. ακτινοβολία, πτώσεις, μεταφορά ασθενών  και πτώσεις (International Council of Nurses 2007).
  

Σύμφωνα με την ILO η λίστα με τις επαγγελματικές νόσους του 2002, περιλαμβάνει στο κεφάλαιο  2.3.1 τις εξής μυοσκελετικές διαταραχές που προέρχονται από την εργασία: (International Labour Organization 2002)

Επαγγελματικές μυοσκελετικές  διαταραχές Με τον όρο αυτό αναφερόμαστε σε  μυοσκελετικές ασθένειες που προκαλούνται από συγκεκριμένες  δραστηριότητες εργασίας ή το περιβάλλον εργασίας όπου οι ιδιαίτεροι παράγοντες κινδύνου είναι παρόντες. Τα παραδείγματα τέτοιων δραστηριοτήτων ή το περιβάλλον περιλαμβάνουν:

(α) Σύντομη ή επαναλαμβανόμενη κίνηση

(β)  Ισχυρή άσκηση

(γ) υπερβολική μηχανική συγκέντρωση δύναμης

(δ) αδέξιες ή μη-ουδέτερες στάσεις

(ε) δόνηση

Το τοπικό ή περιβαλλοντικό κρύο μπορεί να αυξήσει τον κίνδυνο.

 Ο λόγος για τον οποίο αποφάσισα να επιλέξω για την έρευνα το συγκεκριμένο δείγμα πληθυσμού είναι το γεγονός ότι οι  μυοσκελετικές διαταραχές  που σχετίζονταν με τη φύση του επαγγέλματος του νοσηλευτικού προσωπικού [1], εξακολουθούν παρά το πέρασμα τόσων χρόνων από την ανακάλυψη τους  να προκαλούν υψηλά ποσοστά νοσηρότητας στο νοσηλευτικό προσωπικό, και μεγάλη απώλεια εργασιακού χρόνου.

Η εργασία στην υγειονομική περίθαλψη έχει γίνει επικίνδυνη. Το 2003, οι εργαζόμενοι υγειονομικής περίθαλψης στις Ηνωμένες Πολιτείες υπέστησαν περισσότερο χαμένο χρόνο λόγω των τραυματισμών και των ασθενειών από τους εργαζομένους στις κατασκευαστικές εργασίες  και τους λοιπούς εργάτες εκτός του τομέα κατασκευής (USDoL 2003). Το 1997, στη Σουηδία και τη Γερμανία, ο αριθμός των εκθέσεων στις  επαγγελματικές ασθένειες ή στις σχετικές  με την εργασία διαταραχές  μεταξύ των εργαζομένων υγειονομικής περίθαλψης υπερέβη τον εθνικό μέσο όρο  – 4 ανά 1000 σε σύγκριση με 3 ανά 1000. Οι συνηθέστερα αναφερόμενες ήταν οι δερματικές ασθένειες  και η πίεση στο μυοσκελετικό σύστημα (Hasselhorn, Toomingas and Lagerstrom 1999, p.2).

Ειδικά ο πόνος χαμηλά στην πλάτη (ισχιαλγία) αποτελεί ένα κοινό σύμπτωμα μεταξύ των νοσηλευτριών. Ο   τραυματισμός της πλάτης,  αποτελεί έναν μεγάλο ποσοστό από τα προβλήματα που προκαλούν ανικανότητα για εργασία στις νοσηλεύτριες, οι οποίες έχουν ένα από τα πιο υψηλά επίπεδα τραυματισμού στην πλάτη σε σχέση με όλες τις επαγγελματικές ομάδες (Jensen 1987). 

Σύμφωνα με τον Malone οι εργονομικοί παράγοντες κινδύνου για τους μυοσκελετικούς  τραυματισμούς περιλαμβάνουν την άσκηση δύναμης,  την επανάληψη, την  αδέξια στάση και την στατική στάση.  Η αδέξια στάση μπορεί να αυξήσει την κάμψη της σπονδυλικής στήλης,  εντείνει την πίεση των μεσοσπονδύλιων δίσκων και προκαλεί αλλαγές ρήξης των  δίσκων, παρόμοιες με εκείνες  που φαίνονται στον φυσικό εκφυλισμό των μεσοσπονδύλιων δίσκων (Malone 2000).

Κοινές δραστηριότητες στην νοσηλευτική εργασία, όπως η μεταφορά βαρειών αντικειμένων,  το συχνό στρίψιμο και οι κάμψεις, έχουν προσδιοριστεί ως σημαντικοί φυσικοί παράγοντες κινδύνου για την εμφάνιση μυοσκελετικών προβλημάτων (Smedley, et al. 1997).

Πιο συγκεκριμένα, ειδικά η οσφυαλγία είναι πάρα πολύ κοινό σύμπτωμα στο νοσηλευτικό προσωπικό. Οι προηγούμενες μελέτες έχουν δείξει ότι ο κίνδυνος πόνου χαμηλά στην πλάτη αυξάνεται γρήγορα με την αύξηση της  σωματικής  εργασίας και της ψυχολογικής πίεσης, αλλά συσχετίζεται αντιστρόφως ανάλογα με τις δραστηριότητες που έχουν οι νοσηλεύτριες/ες στον ελεύθερο χρόνο τους. Συγκεκριμένα, η ψυχολογική πίεση στην εργασία έχει αναφερθεί ως κοινός παράγοντας στην εμφάνιση οσφυαλγίας στο νοσηλευτικό προσωπικό στις έρευνες που πραγματοποιήθηκαν από το Hazard και τους συνεργάτες  του, (Hazard, et al 1996) και από τον Fishbain και τους συνεργάτες του (Fishbain, et al 1997).

Σε    μία μελέτη που πραγματοποιήθηκε το 2004 εξετάστηκαν οι  ενδεχόμενες  σχέσεις που υπάρχουν στην εμφάνιση μυοσκελετικού πόνου μεταξύ των δραστηριοτήτων της εργασίας, της συναισθηματικής πίεσης από την εργασία, του στατικού τρόπου ζωής και εμφάνισης οσφυαλγίας. Τα συμπεράσματα αυτής της μελέτης προτείνουν ότι ο χαμηλός πόνος στην πλάτη είναι ένα κοινό πρόβλημα στον πληθυσμό των νοσηλευτριών  στο Χονγκ Κογκ. Το να είναι  συγκριτικά νέα μια νοσηλεύτρια  σε ένα τμήμα, η κάμψη συχνά κατά τη διάρκεια της εργασίας και η διατήρηση φτωχών διαπροσωπικών σχέσεων στην εργασία με τους συναδέλφους, είναι ανεξάρτητοι προάγγελοι της εμφάνισης πόνου στην  πλάτη (Bing Yip 2004).

 Φαίνεται λοιπόν πως η επαγγελματική  κατάρτιση, αναφορικά με τις δραστηριότητες της εργασίας που θεωρούνται υψηλού κινδύνου και η εργονομική αξιολόγηση των αδέξιων στάσεων της  εργασίας είναι ουσιαστικές και αναγκαίες. Επιπλέον, συστήνονται από τους ερευνητές της συγκεκριμένης μελέτης εργαστήρια χαλάρωσης και ομάδες-αυτοβοήθειας  για το νοσηλευτικό προσωπικό, ειδικά για εκείνους  που είναι λιγότερο πεπειραμένοι στον τύπο εργασίας με τον οποίο καλούνται να ασχοληθούν (Bing Yip 2004).

 Από την μέχρι τώρα έρευνα στο συγκεκριμένο αντικείμενο έχει φανεί πως οι συνεχείς  νοσηλευτικές   πράξεις που εκτελούν οι νοσηλεύτριες /ες    ήταν στατικές (isometric), απαιτώντας τη διατήρηση μιας θέσης που είναι ενάντια στη βαρύτητα και καταπονεί  τα χαμηλότερα σημεία της  πλάτης, με αποτέλεσμα την εμφάνιση χρόνιας οσφυαλγίας και άλλων μυοσκελετικών προβλημάτων. Σύμφωνα με αυτά τα συμπεράσματα έχει από καιρό προταθεί η  ανάγκη να επεκταθεί η εστίαση της κατάρτισης στην πρακτική εργασία, και να επανασχεδιαστεί ο εξοπλισμός που χρησιμοποιεί το νοσηλευτικό προσωπικό (Harber, Shimozaki, et al. 1987).

Είναι χαρακτηριστικό του προβλήματος αυτό που φάνηκε σε μία επιδημιολογική μελέτη του 1990 που πραγματοποιήθηκε στην Αγγλία τη Δανία τις Ηνωμένες Πολιτείες της Αμερικής και το Ισραήλ, στην οποία  φάνηκε πως το νοσηλευτικό προσωπικό έχει 5,1  φορές μεγαλύτερη πιθανότητα από ότι οι ταμίες να προσφύγουν στις υπηρεσίες υγείας για πρόβλημα που σχετίζεται με πόνο στη μέση τους (Harber 1990).

Αντίστοιχα το 2002 σε έρευνα που πραγματοποιήθηκε με σκοπό να αξιολογήσουν τις συσχετίσεις που υπάρχουν  μεταξύ των ωρών απασχόλησης που ξοδεύτηκαν στις επαναλαμβανόμενες δραστηριότητες και του πόνου, που έχει αιτία τα μυοσκελετικά προβλήματα της πλάτης, αναλύθηκαν τα στοιχεία που συγκεντρώθηκαν και βρέθηκε πως οι ξυλουργοί "είχαν την υψηλότερη επικράτηση (19,2%) και τις περισσότερες περιπτώσεις πόνου (338.000) μεταξύ των κυριότερων επαγγελμάτων των ανδρών, ενώ  οι βοηθοί νοσηλευτριών, οι οικιακοί βοηθοί, και οι υπάλληλοι "είχαν την υψηλότερη επικράτηση (15,2%) και τις περισσότερες περιπτώσεις εμφάνισης χρόνιου μυοσκελετικού πόνου(217 000) μεταξύ των κυριότερων  επαγγελμάτων των γυναικών (Guo 2002).

  Παρόμοια στοιχεία έχουμε και από μία άλλη έρευνα η οποία πραγματοποιήθηκε στη Γκάνα ανάμεσα σε νοσηλευτικό προσωπικό και δασκάλους η οποία έδειξε πως το νοσηλευτικό προσωπικό έχει κατά 21,5 φορές  μεγαλύτερη πιθανότητα από το εκπαιδευτικό προσωπικό να εμφανίσει πρόβλημα  οσφυαλγίας(Dovlo 2005).

Στην  Ιαπωνία σε μία έρευνα που πραγματοποιήθηκε ανάμεσα σε 844 νοσηλεύτριες που συμπλήρωσαν ένα ερωτηματολόγιο, το 85,5% των ερωτηθέντων βρέθηκαν να υποφέρουν  από  κάποια  μυοσκελετική διαταραχή κατά τη διάρκεια της περιόδου των δώδεκα μηνών που διήρκησε  η έρευνα τους (Smith, et al. 2006).

Αν και ο ακριβής μηχανισμός που συνδέει το υψηλό στρες της εργασίας με την εμφάνιση μυοσκελετικών προβλημάτων και κυρίως με την οσφυαλγία  δεν είναι οριστικά γνωστός, το στρες  μπορεί να αυξήσει την ένταση των  μυών ή να ενισχύσει τις επίπονες αισθήσεις όπως είναι και η οσφυαλγία. Ίσως  οι κυριότερες αιτίες που επηρεάζουν την ψυχολογική διάθεση του νοσηλευτικού προσωπικού και αποτελούν προδιαθεσικούς παράγοντες για την εμφάνιση μυοσκελετικών προβλημάτων είναι η χαμηλή ικανοποίηση από την εργασία όπως φάνηκε σε αρκετές μελέτες (Bergenuud and Nilsson 1988) (Papageorgious, et al. 1997) (Ready, et al. 1993),  η μονότονη εργασία που προκαλείται από τις πολλές επαναληπτικές πράξεις της νοσηλείας και της ετοιμασίας των φαρμάκων προς χορήγηση στους ασθενείς  (Rossingol, Lortie και Ledoux 1993), οι φτωχές διαπροσωπικές σχέσεις με το υπόλοιπο προσωπικό ,είτε το νοσηλευτικό είτε το ιατρικό, καθώς και η έλλειψη προσωπικού αναγκάζει πολλούς νοσηλευτές να εργάζονται σε ένα τμήμα εντελώς μόνοι (Bigos, et al. 1991) (Van der Weide, et al. 1999), οι υπερβολικές  απαιτήσεις που εγείρονται λόγω της φύσεως της εργασίας του νοσηλευτικού προσωπικού αλλά και του φόρτου της εργασίας που αποτελεί το σύνηθες φαινόμενο παγκοσμίως  (Van der Weide, et al 1999) και η απαιτούμενη  ικανότητα για εργασία, που όπως είναι φυσικό προκαλεί υπερβολική συναισθηματική φόρτιση, καθώς πολλές φορές δεν αποτελεί αυτοσκοπό αλλά αναγκαιότητα προκλητή λόγω του επαγγέλματος (Hazard, et al 1996). Επιπλέον, έχει επίσης αναγνωριστεί, μια συσχέτιση  μεταξύ της χαμηλής διάθεσης και της ύπαρξης  μελλοντικού κινδύνου για εμφάνιση μυοσκελετικών προβλημάτων (Smedley, et al 1997).

Αυτό που παρατηρήθηκε βέβαια στην μελέτη μας είναι πως υπάρχει μια διαφορά στους προδιαθεσικούς παράγοντες καθώς οι μελέτες που έχουν πραγματοποιηθεί στο εξωτερικό αναφέρονται στην εργασία των νοσηλευτριών σε ένα συγκεκριμένο θάλαμο και όχι σε μια ολόκληρη κλινική όπως συμβαίνει στην χώρα μας.[2]

Θα καταλήξουμε με το γεγονός ότι παρά το ότι έχει μετρηθεί ότι πονάνε οι νοσηλευτές, δεν έχει μελετηθεί πια είναι η επίδραση του πόνου τους στην συνολική ποιότητα της ζωής τους, ποιοι παράγοντες την επηρεάζουν, και κατά πόσο ή διάθεση τους για αισιοδοξία εμπλέκεται σε αυτή την σχέση και επηρεάζει με την σειρά της τόσο τον μυοσκελετικό πόνο στην ένταση και την έκφραση του, αλλά και την ποιότητα της υγείας τους μέσα από τους παραδοσιακούς τρόπους μέτρησης που έχουν υιοθετηθεί μέχρι σήμερα από την επιστημονική κοινότητα.



[1] Επαγγελματικές πράξεις όπως είναι το σήκωμα και η φροντίδα των ασθενών έχουν αποδειχτεί πως αποτελούν την αιτία για την έναρξη μυοσκελετικών προβλημάτων (Hazard, και συν. 1996)


[2] Αυτό αποτελεί προσωπική άποψη και εμπειρία του συγγραφέα της εργασίας, μετά από 10ετή ενασχόληση του σε θέση νοσηλευτή σε δημόσιο νοσοκομείο.

Δρ Λυράκος Ν. Γεώργιος
Ψυχολόγος Υγείας MSc, PhD
Λέκτορας (ΠΔ 407) Ιατρικής Σχολής ΕΚΠΑ
Ψυχιατρικός Τομέας ΓΝ. Νίκαιας «Αγ. Παντελεήμων»
Programm Director MSc Psychology of Health, City Unity-Carfiff U.

Ο πόνος είναι μια πολύ προσωπική εμπειρία με πολύπλοκες ψυχολογικές και φυσικές αποχρώσεις, είναι πάντα υποκειμενική και δεν μπορεί να μετρηθεί με ακρίβεια ενώ μπορεί να επηρεαστεί έντονα από κοινωνιολογικούς και πολιτισμικούς παράγοντες. Επιπλέον σε ασθενείς με χρόνιο στοματοπροσωπικό πόνο ενδέχεται να προκύψουν διαγνωστικά προβλήματα, ειδικά όταν υπάρχει μια επιπλέον ψυχολογική συνιστώσα σε αυτόν τον πόνο αφού μερικές φορές είναι δύσκολο να βρεθεί μια οδοντιατρική προέλευση του πόνου, ακόμη και όταν οι ασθενείς επιμένουν ότι ο πόνος τους προέρχεται από τα δόντια ή τις γύρω περιοχές.

 Έτσι τον τελευταίο καιρό, έχει γίνει αποδεκτό ότι οι ασθενείς με χρόνιο πόνο χρειάζονται ψυχολογική ή ψυχιατρική φροντίδα. Ορισμένοι δε συγγραφείς θεωρούν, ότι ο χρόνιος πόνος προκύπτει από την ψυχιατρική διαταραχή που υπήρχε πριν ο πόνος ξεκινήσει, ενώ άλλοι ισχυρίζονται ότι η ψυχιατρική διαταραχή είναι μια συνέπεια του χρόνιου πόνου.

Ο ρόλος των ψυχολογικών παραγόντων στην αιτία, τη διαιώνιση, τη θεραπεία και την πρόγνωση του πόνου και της δυσλειτουργίας της κροταφογναθικής άρθρωσης και του μασητήριου συστήματος, έχει συζητηθεί διεξοδικά. Μέχρι πρόσφατα, ωστόσο, δεν υπήρξε συμφωνία επί του θέματος και υπάρχουν πολλές και αντιφατικές αναφορές. Υπάρχει μάλλον γενική συμφωνία σχετικά με την πολυπαραγοντική αιτιολογία της ΚΓ διαταραχής, ενώ εξακολουθεί  να υφίσταται διαφωνία ως προς τη σημασία των διαφόρων παραγόντων καθώς διαφορετικοί αιτιολογικοί παράγοντες μπορεί να είναι παρόντες στον ίδιο ασθενή και μπορεί να οδηγήσουν, σε διαφορετικούς ασθενείς, σε διαφορετικές καταστάσεις.

 Το σίγουρο είναι ότι ασθενείς με χρόνιους πόνους έχουν μια αυξημένη πιθανότητα να έχουν υποστεί συναισθηματική, σωματική, ή σεξουαλική κακοποίηση. Επίσης η υποκείμενη ψυχοπαθολογία μπορεί να περιλαμβάνει τη διαταραχή μετατραυματικού στρες.

Τα συμπτώματα είναι πιθανό να είναι ψυχογενή, όταν υπάρχουν περιορισμένες ή μηδενικές αντικειμενικές διαπιστώσεις και όταν υπάρχουν χαρακτηριστικά τα οποία δεν αντιστοιχούν σε γνωστές ανατομικές οδούς ή φυσιολογικές διαταραχές.

Εξάλλου ο Χρόνιος στοματοπροσωπικός πόνος είναι μία από τις συχνότερες εκδηλώσεις της κατάθλιψης που σύμφωνα με σχετικές μελέτες αφορά από 41% έως 78% των καταθλιπτικών. Εμφανίζει διαταραχές του ύπνου,  πρόβλημα στην εργασία, δυσκολίες στην οικογένεια, το γάμο και τη σχέση, και σύνθετα ιατρικά προβλήματα.

Όλες οι παραπάνω διακρίσεις, πρέπει να χρησιμεύσουν ως ενδείξεις για τον οδοντίατρο ότι μπορεί να υπάρχει ανάγκη να είναι πιο επίμονος στην εξερεύνηση του ψυχοκοινωνικού ιστορικού του ασθενούς.

Συγκεκριμένα η διάγνωση και η θεραπεία ακόμη και στους πιο δύσκολους ασθενείς με χρόνιο πόνο είναι πολύ πιο αποτελεσματική εάν περιλαμβάνει:

1.Προσεκτική έρευνα για κάθε ιστορικό παρελθοντικής ή παρούσας κακοποίησης ή άλλου σοβαρού τραύματος,

2.Ενσυναίσθηση και εποικοδομητική επαλήθευσης της νόσου και του πόνου,

3.Την αναγνώριση των δυσλειτουργικών συμπεριφορών πόνου και τα χαρακτηριστικά της προσωπικότητας,

4.Γραπτή τεκμηρίωση των μη ανατομικών καθώς και ανατομικών χαρακτηριστικών στην εξέταση,

5.Διεπιστημονική θεραπεία, συμπεριλαμβανομένης της ψυχοθεραπείας όποτε ενδείκνυται, και

6.Μη επεμβατικές θεραπείες και εναλλακτικές λύσεις για δυνητικά εθιστικά φάρμακα όποτε αυτό είναι δυνατό και ενδεδειγμένο.

Συνδυάζοντας τις παραδοσιακές οδοντιατρικές θεραπείες με τις ψυχολογικές θεραπείες μπορεί να είναι η πιο αποτελεσματική προσέγγιση για την επιτυχή θεραπεία των κροταφογναθικών διαταραχών (ΚΓΔ) και του στοματοπροσωπικού πόνου (ΣΠΠ)  με το σημαντικότερο αποτέλεσμα την  μακροπρόθεσμη διατήρηση της αρχικής επιτυχίας της θεραπείας. Η σωστή αντιμετώπιση περιλαμβάνει τη λήψη ιστορικού, τον αποκλεισμό οργανικής νόσου, την χορήγηση της κλίμακας HAD, την διερεύνηση γεγονότων ζωής, τη λήψη συμβουλευτικής, φαρμακευτική αγωγή ή παραπομπή.

Ο δε  οδοντίατρος επεξηγεί αυτές τις συχνές καταστάσεις, επιτρέπει στους ασθενείς να εκφράσουν τις ανησυχίες και τις πεποιθήσεις τους ως προς το τι συμβαίνει, καθησυχάζει τον ασθενή π.Χ.  σε φοβία καρκίνου, μείωση του φόβου της ανάγκης για χειρουργική επέμβαση επεξηγεί ότι θέλει ο ασθενής και αναλόγως παραπέμπει σε ειδικό ψυχικής υγείας  για περαιτέρω εκτίμηση και θεραπεία.

Βιβλιογραφία

Kleinknecht RA, Klepac RK, Alexander LD. Origins and characteristics of fear of dentistry. J Am Dent Assoc 1973;86:842-8.

McGlynn FD, McNeil DW, Gallagher SL, Vrana S. Factor structure, stability, and internal consistency of the Dental Fear Survey. Behav Assessment 1987;9:57-66.

Morse DS, Suchman AL, Frankel RM. The meaning of symptoms in 10 women with somatization disorder and a history of childhood abuse. Arch Fam Med 1997;6:468-76

Roth A, Fonagy P. What works for whom?: a critical review of psychotherapy research. 2. ed. New York: Guilford; 2005.

Schwartz RA, Greene CS, Laskin DM. Personality characteristics of patients with myofascial pain-dysfunction (MPD) syndrome unresponsive to conventional therapy. J Dent Res. 1979;58:1439-1439. 

Συναισθηματική υγεία: Ένα άτομο με συναισθηματική υγεία είναι απαλλαγμένο από συναισθηματικές - νοητικές νόσους ή παθήσεις που το καθιστούν ανίκανο, όπως είναι η κατάθλιψη και διαθέτει συναισθηματική ευεξία.

Συναισθηματική Ευεξία: Είναι η ικανότητα ενός ατόμου να αντιμετωπίζει τις καθημερινές καταστάσεις και τα προσωπικά συναισθήματα με ένα θετικό, αισιόδοξο και εποικοδομητικό τρόπο.  Ένα  άτομο με συναισθηματική ευεξία χαρακτηρίζεται ως ευτυχισμένο.

Διανοητική υγεία: Ένα άτομο με διανοητική υγεία είναι απαλλαγμένο από ασθένειες που προσβάλουν τον εγκέφαλο και άλλα συστήματα που επιτρέπουν την μάθηση. Ένα άτομο με διανοητική υγεία διαθέτει επίσης διανοητική ευεξία. 

Διανοητική ευεξία: Είναιη ικανότητα ενός ατόμου να μαθαίνει και να χρησιμοποιεί τις πληροφορίες, ώστε να βελτιώνει την ποιότητα της καθημερινής ζωής και της μέγιστης λειτουργικότητας του. Ένα άτομο με διανοητική ευεξία χαρακτηρίζεται γενικά ως ενημερωμένο.

Σωματική υγεία: Ένα άτομο που διαθέτει σωματική υγεία είναι απαλλαγμένο από ασθένειες που επηρεάζουν τα φυσιολογικά συστήματα του σώματος, όπως είναι η καρδιά το νευρικό σύστημα κλπ. Ένα άτομο με σωματική υγεία διαθέτει ένα επαρκές επίπεδο σωματικής ευρωστίας και ευεξίας.

Σωματική ευεξία: Η ικανότητα ενός ατόμου να λειτουργεί αποτελεσματικά στις απαιτήσεις της καθημερινής του εργασίας καθώς και η ικανότητα να χρησιμοποιεί τον ελεύθερο χρόνο του αποτελεσματικά. Η σωματική ευεξία περιλαμβάνει καλή σωματική ευρωστία και κινητικές δεξιότητες. Ένα άτομο με σωματική ευεξία χαρακτηρίζεται εύρωστο.

Κοινωνική υγεία: Ένα άτομο με κοινωνική υγεία είναι απαλλαγμένο από νόσους ή παθήσεις  που περιορίζουν σοβαρά την λειτουργικότητα του στην κοινωνία συμπεριλαμβανομένων και των αντικειμενικών παθολογιών.

Κοινωνική ευεξία: Η ικανότητα ενός ατόμου να αλληλεπιδρά επιτυχώς με τα άλλα άτομα και να θεμελιώνει σχέσεις γεμάτες νόημα που ενισχύουν την ποιότητα ζωής για όλα τα άτομα που εμπλέκονται (μεταξύ αυτών και ο εαυτός του). Ένα άτομο με κοινωνική ευεξία θεωρείται γενικά ότι συμμετέχει σε αντίθεση με το μοναχικό άτομο.

Πνευματική υγεία: Η πνευματική υγεία  είναι το συστατικό της υγείας που καλύπτεται πλήρως από την αντίστοιχη της ευεξίας. Για αυτό τον λόγο, η πνευματική υγεία θεωρείται ότι είναι συνώνυμο με την πνευματική ευεξία. 

Πνευματική ευεξία: Η ικανότητα ενός ατόμου να θεμελιώνει ένα σύστημα αξιών και να πράττει σύμφωνα με τις πεποιθήσεις του, καθώς επίσης και να θέτει και να επιτυγχάνει σημαντικούς και εποικοδομητικούς στόχους για τη ζωή.  Η ψυχική ευεξία βασίζεται συχνά στην πίστη ότι μια δύναμη ανώτερη από το άτομο το βοηθά να συμβάλει στην βελτίωση της ποιότητας ζωής για όλους τους ανθρώπους. Ένα άτομο με ψυχική ευεξία χαρακτηρίζεται γενικά ως ολοκληρωμένο

(Corbin, Lindsey, & Welk., 2001). 

Το περιεχόμενο και οι πληροφορίες που περιλαμβάνονται στην παρούσα ιστοσελίδα αποτελούν μία γενική ενημερωτική προσφορά προς τον επισκέπτη και σε καμία περίπτωση δε δύνανται να εκληφθούν ως διαφήμιση ούτε ως ιατρικές ή επαγγελματικές υποδείξεις ή άλλου είδους συμβουλές.

Συμπεράσματα:
Από τα ευρήματα, γίνεται εμφανές ότι η συνύπαρξη κατάθλιψης μειώνει την δυνατότητα καλής οργάνωσης και στοχοθεσίας στους ασθενείς με ΣΔ ενώ ταυτόχρονα τους βοηθά να παραμένουν ήρεμοι ακόμα και σε δύσκολες συνθήκες πιθανόν λόγω της συμπτωματολογίας της κατάθλιψης.

Η εργασία παρουσιάστηκε στο 1ο Πανελλήνιο Συνέδριο Ψυχικής Υγείας στην ΠΦΥ. 
Μέγαρο Μουσικής, 10-13 Οκτωβρίου 2013, Αθήνα

Περίληψη 
   Εισαγωγή: Ο χρόνιος  πόνος αποτελεί μία από τις πιο διαδεδομένες καταστάσεις που απασχολούν την ιατρική κοινότητα τα τελευταία χρόνια. Με την άνθιση του βιοψυχοκοινωνικού μοντέλου στην αντιμετώπιση των ασθενών οι ψυχολογικές θεραπείες που σχετίζονται με την αποκατάσταση του χρόνιου πόνου βρέθηκαν και πάλι στο προσκήνιο. Σκοπός της παρούσας εργασίας ήταν η ανεύρεση και καταγραφή των μελετών της τελευταίας πενταετίας που εφάρμοζαν συμπεριφορική η γνωσιακής συμπεριφορική θεραπεία για την αποκατάσταση του χρόνιου μη κακοήθους πόνου σε σύγκριση με κάποια άλλη θεραπεία ή με ομάδα ελέγχου. 
Μέθοδος: Εφαρμόστηκε  συστηματική βιβλιογραφική ανασκόπηση των βάσεων δεδομένων PUBMED PsychInfo και Google Schollar με τη χρήση των όρων CBT, BT, Chronic Pain, cognitive therapy, behavioral therapy και psychological treatment. 
Αποτελέσματα: 21 μελέτες ικανοποιούσαν τα κριτήρια επιλογής. Από αυτές οι 3 αφορούσαν ΣΘ και είχαν θετική έκβαση, 12 ΓΣΘ και οι 8 από αυτές είχαν θετική έκβαση, 3 αφορούσαν γνωσιακές τεχνικές και είχαν και οι 3 θετική έκβαση και 3 αφορούσαν την εφαρμογή του διεπιστημονικού μοντέλου θεραπείας με γνωσιακή προσέγγιση από τις οποίες οι 2 είχαν θετική έκβαση. 
Συμπεράσματα: αν και τα αποτελέσματα είναι θετικά στο σύνολό τους λόγω του ότι το ενεργό συστατικό της θεραπείας είναι η επανεκτίμηση, χρειάζονται περαιτέρω μελέτες για να επιβεβαιώσουν τα θετικά αυτά αποτελέσματα. 

Κεφάλαιο Ι. 
  1.1.  Εισαγωγή 
 Ο χρόνιος πόνος είναι μια επιδημία στις Ηνωμένες Πολιτείες, που επηρεάζει το 35% του γενικού πληθυσμού, περίπου δηλαδή 105 εκατομμύρια ανθρώπους (Harstall, 2003). Όπως αναφέρει ο Cousins (1995), το κόστος της υγειονομικής περίθαλψης για τους ασθενείς με χρόνιο πόνο υπερβαίνει το συνδυασμένο κόστος της θεραπείας ασθενών με στεφανιαία νόσο, καρκίνο και AIDS. Επιπλέον, το κόστος της υγειονομικής περίθαλψης είναι μόνο ένα μέρος των συνολικών δαπανών που συνδέονται με το χρόνιο πόνο. Το κόστος αυξάνεται δραματικά όταν προστίθεται στην εξίσωση η αποζημίωση αναπηρίας, η μείωση της παραγωγικότητας, τα νομικά έξοδα, η απώλεια των φορολογικών εσόδων, και οι παρενέργειες που ακολουθούν τη θεραπεία. Σε αριθμητικούς όρους, το συνολικό ετήσιο κόστος για τη θεραπεία του χρόνιου πόνου είναι μεταξύ 100 έως 150.000.000.000 δολάρια (Turk & Burwinkle, 2005).Στην Ελλάδα μόλις τα τελευταία χρόνια άρχισε η ανάπτυξη και ενασχόληση με τον χρόνιο πόνο μέσα από μονάδες πόνου που έχουν διεπιστημονικό χαρακτήρα και απαρτίζονται από μία ομάδα ειδικών στην οποία συμπεριλαμβάνονται και οι ψυχολόγοι.

1. 2. Πολυδιάστατος χαρακτήρας του πόνου 
 Ο εγκέφαλος είναι συντονισμένος να παρατηρεί τον πόνο. Ο πόνος έχει ως αποτέλεσμα να σταματήσει το άτομο άλλες δραστηριότητες και να επικεντρωθεί στον πόνο του. Η απαίτηση αυτή του εγκεφάλου αυτή για να σταματήσει και να δώσει προσοχή δεν υποχωρεί όταν μειώνεται ο πόνος, λόγω της πλαστικότητας στο νευρικό σύστημα, συνεχίζει να στέλνει μηνύματα πόνου ακόμη και αφού το αρχικό ερέθισμα του πόνου έχει επιλυθεί (Meyer, Ringkamp, Campbell, et al. 2006; Fields, Basbaum, & Heinricher 2006). Δυστυχώς, σε ορισμένες περιπτώσεις, τα μηνύματα του πόνου συνεχίζονται για μήνες ή χρόνια αφότου έχει περάσει η χρησιμότητά τους, όπως γίνεται στο σύνδρομο CRPS-Ι. Οι ερευνητές έχουν αρχίσει να διευκρινίζουν τον τρόπο με το οποίον οι περιφερικοί αλγοϋποδοχείς μερικές φορές αποτυγχάνουν να κλείσουν, ή πώς το RNA στο κυτταρικό σώμα των ισχιακών γαγγλίων αρχίζει να παράγει πρωτεΐνες και τις προσαρμόζει σε πρόσθετους υποδοχείς που ταξιδεύουν πίσω προς την περιφέρεια (Woolf & Salter 2006).
Είναι σημαντικό ότι αυτές και πολλές άλλες διεργασίες συμβαίνουν στο περιφερικό και κεντρικό νευρικό σύστημα σε μερικά άτομα, και, σε ορισμένες συνθήκες, δημιουργούν μια συνεχόμενη επικέντρωση του μυαλό του ασθενούς στον πόνο, παρά την απουσία τραυματισμού σε κάποιον συγκεκριμένο ιστό (Griffith 2008).
Ο  ορισμός του πόνου, ο οποίος δίνεται από την IASP (International Association for the Study of Pain), εμπεριέχει την έννοια των γνωστικών και συναισθηματικών μεταβλητών, τις οποίες αξιολογεί και κατόπιν, διαχειρίζεται η ΓΣΘ.
Η IASP (International Association for the Study of Pain) ορίζει τον πόνο ως μια δυσάρεστη αισθητηριακή και συναισθηματική εμπειρία, που σχετίζεται με πραγματική ή δυνητική βλάβη ιστών, ή περιγράφεται με όρους τέτοιας βλάβης, καθώς επίσης επηρεάζεται από πολλούς παράγοντες, περιλαμβάνοντας τους γνωστικούς, συναισθηματικούς και περιβαλλοντικούς (Merskey, 1986, Merskey & Spear 1967, Merskey & Bogduk, 1994, IASP 1997).
Ο παραπάνω ορισμός του πόνου έχει απόλυτη συνάφεια και συσχέτιση με το βιοψυχοκοινωνικό μοντέλο του πόνου, το οποίο τονίζει τις σημαντικές αλληλεπιδράσεις ανάμεσα στις βιολογικές, ψυχολογικές και κοινωνικές μεταβλητές σε ό,τι αφορά στην ασθένεια και τον πόνο, καθώς επίσης και με τη Θεωρία της Πύλης Ελέγχου (Melzack & Wall, 1965), η οποία υπογράμμισε την σπουδαιότητα των αντιλήψεων για τον πόνο, την προσοχή στον πόνο, την εκτίμηση της σημασίας του, τους φόβους για τον πόνο και τις στρατηγικές αντιμετώπισης αυτού.
Ο σωματικός πόνος διακρίνεται στον οξύ και το χρόνιο. Ο χρόνιος πόνος καθορίζεται από την IASP (1986) ως ο πόνος, «ο οποίος εμμένει πέρα από τον κανονικό χρόνο της θεραπείας», για περισσότερο από έξι μήνες (με ή χωρίς προφανή παθολογία) (Zasler, Martelli, & Nicholson, 2005). Αλλά τι ακριβώς σημαίνει ο όρος μέχρι τον κανονικό χρόνο"; Υπολογίζοντας ότι ο οξύς πόνος είναι λειτουργικός και μπορεί να θεωρηθεί κυρίως η φυσιολογική απάντηση στη ζημία ιστού, ο χρόνιος πόνος περιλαμβάνει ψυχολογικούς και συμπεριφοριστικούς μηχανισμούς εκτός από τους φυσιολογικούς μηχανισμούς (Verhaaka, et all.,1998). Για παράδειγμα, οι ασθενείς που πάσχουν από χρόνιο καλοήθη πόνο αντιλαμβάνονται την εμπειρία του πόνου με τέτοιο τρόπο που δεν μπορεί να εξηγηθεί μέσα από τον ορισμό του φυσικού τραυματισμού ή της φυσιολογικής δυσλειτουργίας (Verhaaka, et all.,1998).
Κατά τη διάρκεια της προηγούμενης δεκαετίας έχει υπάρξει μια έκρηξη της γνώσης σχετικά με τις ελλοχεύουσες νευροανατομικές διαβιβάσεις και τους νευροφυσιολογικούς μηχανισμούς που περιλαμβάνονται στη σύνθετη εμπειρία του πόνου και τη συνεισφορά των ψυχοκοινωνικών παραγόντων στην εμπειρία αυτή (Turk & Okifuji, 2002). Πιο πρόσφατα, το ψυχοβιολογικό πρότυπο του χρόνιου πόνου (Flor & Hermann, 2004) έχει απαριθμήσει μια σειρά από παράγοντες όπως : (α) προδιάθεση παραγόντων, (β) απόσπαση/ εξαγωγή των ερεθισμάτων και των απαντήσεων, και (γ) διατήρηση των διαδικασιών, οι οποίες συμβάλλουν ενεργά στις ψυχοσωματικές απαντήσεις πόνου. Η ανικανότητα επίσης που συνδέεται με την εμπειρία του χρόνιου πόνου, κυρίως, έχει ως αποτέλεσμα αυτό που ο Fordyce χαρακτήρισε ως «συμπεριφορές του πόνου». Οι συμπεριφορές που συνακολουθούν τον πόνο, όπως χωλότητα, αποφυγή ορισμένων δραστηριοτήτων και διατύπωση παραπόνων για τον πόνο, έχουν περιγραφεί ως προφανείς εκφράσεις ή επικοινωνίες του πόνου (Fordyce et all., 1982).
 Τα παραπάνω έχουν οδηγήσει στο σημείο ο πόνος σήμερα να γίνεται ευρέως αποδεκτός ως ένα πολυδιάστατο φαινόμενο, στο οποίο βιολογικοί, ψυχολογικοί και κοινωνικοί παράγοντες, φαίνονται να εμπλέκονται στη δυναμική του (Nicassio et al., 1997, Truchon, 2001). Για παράδειγμα, η έννοια της αυτό- αποτελεσματικότητας έχει συσχετιστεί  με την διαχείριση του πόνου, με σκοπό να προβλέπει επιτυχώς τη χρονιότητα του πόνου αλλά και τη δριμύτητα της σχέσης του πόνου με τη σχετική ανικανότητα, ώστε να γίνεται αποτελεσματικότερα ο έλεγχος της ανικανότητας, που προκαλεί ο πόνος (Arnstein, 2000). Οι Goubert και οι συνεργάτες της, πριν λίγα χρόνια, έδειξαν ότι ο νευρωτισμός αποτελεί έναν παράγοντα που παρεμβαίνει ανάμεσα στην ένταση του πόνου και στις καταστροφικές σκέψεις γύρω από τον πόνο. Κατέληξαν στο συμπέρασμα, ότι η νεύρωση γίνεται αντιληπτή ως παράγοντας ευπάθειας απέναντι στον πόνο, ο οποίος φαίνεται να μειώνει το κατώτατο όριο στην αντίληψη του πόνου και στην ανάπτυξη της επικείμενης καταστροφολογίας (Goubert, 2004). Τα συμπεράσματα αυτά δείχνουν ότι η έκταση του πεδίου του πόνου ξεπερνά κατά πολύ μια στενά νευροφυσιολογική αντίληψη, οπότε είναι απαραίτητο να βρεθούν νέοι δρόμοι στην έρευνα ώστε να καθοριστεί το μερίδιο του ψυχισμού μέσα στο οδυνηρό γεγονός (Nasio, 1996). 
Στην εικόνα 1 περιγράφονται οι φυσιολογικοί μηχανισμοί του πόνου, δηλαδή το κεντρομόλο ανιόν σύστημα όπου οι Α δέλτα και C ίνες είναι οι κύριες οδοί που προσάγουν τον πόνο.

/uploads/3/8/9/0/3890309/_.gif

Εικόνα 1μηχανισμός του πόνου

Αυτές εισέρχονται στα οπίσθια νωτιαία κέρατα και ανεβαίνουν με τη νωτιοθαλαμική οδό που στέλνει συνδετικές ίνες στο δικτυωτό σχηματισμό του στελέχους και στον πυρήνα του θαλάμου πριν εισέλθουν στο σωματοαισθητικό φλοιό. Στην ίδια εικόνα παρουσιάζεται και το φυγόκεντρο κατιόν ενδογενές ανασταλτικό σύστημα με αναλγητικές οδούς που ξεκινούν απ’ τη γύρω απ’ τον υδραγωγό φαιά ουσία του μεσεγκεφάλου προς τα οπίσθια νωτιαία κέρατα μέσω του μεγάλου πυρήνα της ραφής στη γέφυρα. Το κατιόν σύστημα χρησιμοποιεί τοπικούς έσω νευρώνες στο νωτιαίο μυελό και περιφερικές Α-βήτα αισθητικές ίνες που προσυναπτικά αναστέλλουν τις Α-δέλτα και C-ίνες των οπισθίων νευρώνων (Yunus, 1992). Η τελική αντίληψη του πόνου γίνεται μέσω ενός πολύπλοκου δικτύου εγκεφαλικών μηχανισμών που περιλαμβάνει το δικτυωτό σχηματισμό, το μεταιχμιακό σύστημα και φλοιώδεις ίνες (Bonica, 1990). Κατά τη φλεγμονώδη διεργασία οι φυσιολογικοί μηχανισμοί πόνου υφίστανται αλλαγές.

1.3. Βιολογικό μοντέλο 
 Κατά τον 18ο και 19ο αιώνα υπήρξε μεγάλη ανάπτυξη της ιατρικής επιστήμης με την ανακάλυψη των μικροοργανισμών, του μικροσκοπίου, της παστερίωσης και του χειρουργείου. Όλα αυτά μαζί με το δυϊστικό μοντέλο του Καρτέσιου περί σώματος και πνεύματος δημιούργησαν ένα νέο μοντέλο αντίληψης της υγείας και της ασθένειας και το οποίο κυριαρχεί μέχρι σήμερα: το βιοϊατρικό (Engel,1977).
Σύμφωνα με το μοντέλο αυτό οι ασθένειες είναι διαταραχές των οργανικών διεργασιών, οι οποίες με τη σειρά τους είναι αποτέλεσμα τραυματισμού, βακτηριακής ή ιογενούς λοίμωξης κ.λπ. Το βιοϊατρικό μοντέλο υποστηρίζει ότι κάθε αποτέλεσμα (σύμπτωμα, πάθηση) έχει μια συγκεκριμένη αιτία (Παπαδάτου & Αναγνωστόπουλος 1995, σελ.13). Μεγάλο μειονέκτημα του μοντέλου αυτού είναι ότι παραβλέπεται η επίδραση ψυχολογικών και κοινωνικών παραγόντων και διεργασιών.
Η αδυναμία του βιοϊατρικού μοντέλου στην ερμηνεία, πρόληψη και διαχείριση των χρόνιων ασθενειών, η αδυναμία του να εξηγήσει φαινόμενα όπως ψυχοσωματικές αρρώστιες και ατομικές διαφορές μεταξύ των ασθενών ως προς την αντιμετώπιση της αρρώστιας τους (Παπαδάτου & Αναγνωστόπουλος 1995, σελ.16) αλλά και η αδυναμία του να εξηγήσει την υιοθέτηση αυτοκαταστροφικών συμπεριφορών από το άτομο και μαζί με όλες τις αλλαγές στη διάρκεια των χρόνων συντέλεσαν στην δημιουργία ενός νέου μοντέλου για την υγεία: του βιοψυχοκοινωνικού (Καραδήμας, 2005, σελ.20).

1.4. Βιοψυχοκοινωνικό  μοντέλο
Αυτά τα ερμηνευτικά κενά του βιοϊατρικού μοντέλου της υγείας έρχεται, στις αρχές του 20ου αιώνα, σταδιακά, να καλύψει ένα άλλο θεωρητικό μοντέλο για την υγεία, το βιοψυχοκοινωνικό μοντέλο. Ο άνθρωπος πια αντιμετωπίζεται ολιστικά. Η  υγεία ορίζεται ως μια ολότητα όπου η σωματική, διανοητική και συναισθηματική υπόσταση του ατόμου λειτουργούν συνολικά, αλληλεπιδρούν μεταξύ τους και παράλληλα βρίσκονται σε δυναμική (Παπαδάτου & Αναγνωστόπουλος 1995, σελ.18).
Το Βιοψυχοκοινωνικό μοντέλο για να εξετάσει μια ασθένεια, (έναρξη, εξέλιξη και έκβαση), χρησιμοποιεί τρείς διαστάσεις, την βιολογική (γενετικό υλικό, κύτταρα, όργανα, συστήματα) την ψυχολογική (διαδικασία σκέψης, συμπεριφοράς, οι γνώσεις, τα συναισθήματα, τα κίνητρα) και την κοινωνική (επιδράσεις από την οικογένεια, την κοινότητα. και την κοινωνία). Σύμφωνα με το μοντέλο αυτό, όλες οι ασθένειες θεωρούνται «ψυχοσωματικές», καθώς συμμετέχουν στην αέναη αλληλουχία της ψυχής και του σώματος, επομένως η εκδήλωση μιας δυσλειτουργίας δεν είναι αποτέλεσμα μιας μόνο διάστασης αλλά η αιτία βρίσκεται στον τρόπο που αλληλεπιδρούν όλα τα συστήματα μεταξύ τους (Παπαδάτου, Δ., Αναγνωστόπουλος, Φ., 2008).
Διαφορετική είναι και η θεώρηση του ρόλου του γιατρού, εφόσον ο γιατρός, κατά το μοντέλο αυτό, δεν είναι ο «μηχανικός» που θα επισκευάσει μια «μηχανή», αλλά γιατρός και ασθενής συνεργάζονται, προκειμένου να αποκατασταθεί η υγεία.
Η θεώρηση αυτή, όπως είναι επόμενο, αλλάζει και την αντίληψη περί υγείας και αρρώστιας, η οποία επικρατούσε κυριαρχικά, πριν την εμφάνιση του. Η υγεία δεν αποτελεί πια μια κατάσταση, την οποία το άτομο «αποκτά» ή «χάνει» και η αρρώστια δεν θεωρείται «εισβολέας» στον οργανισμό. Αντιθέτως, υγεία και αρρώστια προσλαμβάνονται ως δύο αλληλοσυμπληρούμενες όψεις ενός συνεχούς ενιαίου συστήματος. Κατά συνέπεια, κατά το βιοψυχοκοινωνικό μοντέλο, κάθε άτομο είναι περισσότερο ή λιγότερο υγιές ή άρρωστο σε μια δεδομένη χρονική περίοδο. Η κατάσταση της υγείας κάθε ατόμου εξαρτάται από μια πληθώρα παραγόντων, κοινωνικών, ψυχολογικών, περιβαλλοντικών και βιολογικών, οι οποίες κάθε φορά μεταβάλλονται (Παπαδάτου, Δ., Αναγνωστόπουλος, Φ., 2008).
Με άλλα λόγια, το βιοψυχοκοινωνικό μοντέλο, θέτει τις βάσεις για μια διαφορετική, πιο πλούσια και ευρεία θεώρηση της υγείας. Μια θεώρηση, κατά την οποία η υγεία ορίζεται ως μια ολότητα, όπου η σωματική, διανοητική και συναισθηματική υπόσταση του ατόμου λειτουργούν συνολικά, αλληλεπιδρούν μεταξύ τους και παράλληλα βρίσκονται σε δυναμική ισορροπία με το φυσικό και κοινωνικό περιβάλλον.

Κεφάλαιο ΙΙ.
 Σύγχρονες προσεγγίσεις στον χρόνιο πόνο 2.1.
 Ολιστική  προσέγγιση
Η γνώση γύρω από τον πόνο επηρεάζεται από κοινωνικούς παράγοντες και η Skevington (1995) στο βιβλίο της παρουσιάζει ακριβώς αυτούς τους κοινωνικούς παράγοντες και τις ψυχοκοινωνικές διαδικασίες που επηρεάζουν σημαντικά τη συμπεριφορά του ατόμου στο πόνο, κυρίως ως προς τον τρόπο αντιμετώπισης του, την αναζήτηση βοήθειας και τη στάση που θα διατηρήσει απέναντι στην υγεία και την ασθένεια. Πιο συγκεκριμένα στο ψυχοκοινωνικό μοντέλο περιγράφονται οι υποκειμενικές απόψεις του ατόμου που νοσεί και ο τρόπος με τον οποίο άνθρωποι και καταστάσεις αλληλεπιδρούν και διαμορφώνουν αυτές τις απόψεις.
Σε πρώτο επίπεδο συναντάμε τις ατομικές συμπεριφορές και το τρόπο που οι σκέψεις, τα συναισθήματα και η συμπεριφορά των ανθρώπων µε χρόνιο πόνο επηρεάζουν και επηρεάζονται από το κοινωνικό περιβάλλον στο οποίο ζουν. Οι εκλαμβανόμενες σωματικές αισθήσεις, το όριο του πόνου, αλλά και οι γενικές αντιλήψεις περί σοβαρότητας του συμπτώματος και η ενδεχόμενη δυσλειτουργία που συνεπάγεται, ωθούν το άτομο να αναζητήσει τη βοήθεια ενός ειδικού. Τα σχήματα που έχει διαμορφώσει το άτοµο και που διαρκώς αναδιαμορφώνονται μέσα από τη προσωπική του εμπειρία και την αλληλεπίδραση µε τους άλλους, διαμορφώνουν µε τη σειρά τους τις προσδοκίες και τις πεποιθήσεις αναφορικά µε το πόνο, την ασθένεια και τη θεραπεία. Στη δημιουργία αυτών των πεποιθήσεων, σηµαντικό ρόλο παίζει η προσωπική επιθυµία και το κίνητρο του ατόµου να κατανοήσει θέµατα σχετικά µε τη διάγνωση και την αντιμετώπιση του προβλήματος του, αλλά και η πληροφόρηση από τα ΜΜΕ.
Σε ένα δεύτερο επίπεδο, το διαπροσωπικό, η επικοινωνία µε τους άλλους (οικογένεια, φίλους, επαγγελματίες υγείας) επηρεάζει τις αναπαραστάσεις και τις ερμηνείες του ατόµου σχετικά µε τη φύση της ασθένειας και του πόνου, την αιτιότητα, την αποτελεσματικότητα των παρεμβάσεων και την αποτελεσματικότητα του ιδίου, επιδρώντας στα συναισθήματα, τις σκέψεις, τα κίνητρα και τις συμπεριφορές του ατόµου. Η ανάγκη του ατόµου να είναι τόσο αυτός όσο και οι αποφάσεις του αποδεκτός από το κοινωνικό σύνολο, είναι καθοριστική για το εάν και πότε θα αναζητήσει βοήθεια από κάποιον ειδικό.
Σε ένα τρίτο επίπεδο, οι απόψεις και οι συμπεριφορές που υιοθετεί το άτοµο απέναντι στο πόνο και τη ποιότητα της φροντίδας που δέχεται, επηρεάζονται από τις οµαδικές και διοµαδικές σχέσεις που συνάπτει. Η ταυτότητα του ατόµου που υποφέρει διαμορφώνεται µέσα από µια διαδικασία κοινωνικών συγκρίσεων, ταυτίσεων και κατηγοριοποιήσεων. Οι συλλογικές αναπαραστάσεις και πεποιθήσεις που έχουν διαμορφωθεί από τις εμπειρίες των άλλων, σχετικά µε τον πόνο, την ασθένεια και τη δυσλειτουργικότητα, αλληλεπιδρώντας το άτοµο μαζί τους επηρεάζει και τους δικούς του τρόπους αντιμετώπισης. Η επίδραση των ΜΜΕ σε αυτό το σημείο είναι ιδιαίτερα σημαντική, καθώς και ευρύτερες επιδράσεις που σχετίζονται µε τη κουλτούρα, την οικονομία, την ιδεολογία και την επιστήμη της υγείας. Το άτοµο δρα σε ένα σύστημα που επηρεάζεται από όλους αυτούς τους παράγοντες και δε μπορούμε να το απομονώσουνε από αυτό.

2.2. Συμπεριφοριστική προσέγγιση συνδρόμων χρόνιου πόνου
Η συμπεριφοριστική προσέγγιση στο πόνο, στηρίζεται κυρίως στο μοντέλο της συνειρμικής μάθησης, το οποίο αφορά τη χρήση των συνεπειών για την τροποποίηση της εμφάνισης μιας συμπεριφοράς Ο Fordyce WE (1976) ήταν ο πρώτος που παρουσίασε το ρόλο της μάθησης και της ενίσχυσης προσανατολισμένο στους ασθενείς µε πόνο, επισημαίνοντας πως ο οξύς ή επεισοδιακός πόνος θα μπορούσε να εξελιχθεί σε µια πιο χρόνια μορφή μέσα από θετικές ενισχύσεις, όπως είναι η προσοχή από τους σημαντικούς άλλους, αλλά και από τους επαγγελματίες υγείας, αλλά και μέσα από αρνητικές ενισχύσεις, όπως είναι η αδράνεια και η αποφυγή ανεπιθύμητων δραστηριοτήτων, αλλά και η κατανάλωση φαρμάκων. Ο στόχος της συμπεριφοριστικής προσέγγισης είναι να βοηθήσει τον ασθενή να υιοθετήσει θετικές συμπεριφορές, να αυξήσει τη λειτουργικότητα του και να μειώσει αρνητικές συμπεριφορές, αξιολογώντας εκτός από την ίδια τη συμπεριφορά και τις συνθήκες κάτω από τις οποίες αναπτύσσεται και παρεμβαίνοντας κατάλληλα τόσο στον ίδιο, όσο και στους οικείους του (Πεχλιβανίδης Α. 2002).
Ακόμη, οι McCracken και συν. (1992) αναφέρθηκαν στο φόβο για το πόνο και την αποφευκτική συμπεριφορά, ως ένα μηχανισµό μέσα από τον οποίο ο πόνος χρονίζει, δημιουργώντας ένα φαύλο κύκλο στον οποίο οι αρνητικές προσδοκίες σχετικά µε τη βλάβη που μπορεί να προκαλέσει ο πόνος προκαλούν αποφευκτική συμπεριφορά η οποία µε τη σειρά της συμβάλει στην εμφάνιση δυσλειτουργικότητας, επιπλέον επώδυνων βιωμάτων, αρνητικών προσδοκιών και ενισχύει την αποφυγή. Σύμφωνα µε τον Asmundson G.J.G. (1996), οι άνθρωποι φοβούνται το πόνο επειδή στη πραγματικότητα φοβούνται τις συνέπειες που προκαλούνται σε συναισθηματικό και σωματικό επίπεδο.
Ο οξύς πόνος σχετίζεται µε την ενεργοποίηση του συμπαθητικού και µε την αυξημένη μυϊκή τάση, που αποτελεί ακόμη ουδέτερο ερέθισμα. Με την επανάληψη το ερέθισμα που ήταν ουδέτερο (περιβαλλοντικά χαρακτηριστικά, η θέση του σώματος) τώρα προκαλεί φόβο για πόνο, ενεργοποίηση του συμπαθητικού και την αυξημένη μυϊκή ένταση. Αφού εγκατασταθεί ο κύκλος του πόνου - έντασης και του προσδοκητικού φόβου για το πόνο, ο κύκλος ενεργοποιείται στη συνέχεια και χωρίς την ύπαρξη της αρχικής βλάβη των ιστών (Πεχλιβανίδης Α. 2002).
Ως τυπικές συμπεριφοριστικές παρεμβάσεις αναφέρονται α) η εκπαίδευση στη χαλάρωση και β) η εκπαίδευση στη βιοανάδραση (Rains J.S. 2005).
Οι χρησιμοποιούμενες μέθοδοι στοχεύουν στο να θεραπεύσουν  την "υπερβολική" αναπηρική συμπεριφορά, ώστε ο ασθενής να επανακτήσει τη λειτουργικότητά του. Η επιτυχία της συμπεριφοριστικής προσέγγισης στη θεραπεία του χρόνιου πόνου εξαρτάται σε σημαντικό βαθμό από τη λεπτομερή συμπεριφοριστική ανάλυση. Οι στόχοι της συμπεριφοριστικής ανάλυσης είναι:

α) Η καταγραφή και η αξιολόγηση της συμπεριφοράς, η οποία είναι επιθυμητό να δημιουργηθεί, αυξηθεί, διατηρηθεί, μειωθεί ή εξαλειφθεί. Συγκεκριμένες συμπεριφορές που χρειάζεται να μειωθούν, ιδίως όταν ο πόνος είναι ανθεκτικός στη θεραπεία, είναι η κατανάλωση αναλγητικών φαρμάκων, η υπερβολική χρήση ιατρικής φροντίδας και η αντίδραση στον πόνο με μη "παραγωγικές" συμπεριφορές (π.χ. συνεχής κατάκλιση, αποφυγή σωματικής κόπωσης χωρίς να έχει συστηθεί από τους θεράποντες). Συμπεριφορές που επιθυμούμε να δημιουργηθούν ή να αυξηθούν είναι η γυμναστική, η σωματική άσκηση, η επιστροφή στη δουλειά και γενικότερα, οι συμπεριφορές οι οποίες χαρακτηρίζονται ως παραγωγικές.

β) Η αξιολόγηση των συνθηκών και συμπεριφορών που ενισχύουν την παθολογική κατάσταση του ασθενούς.

γ) Η ανάπτυξη επαρκούς επιρροής στο περιβάλλον του ασθενούς, ώστε να ομαλοποιηθούν οι συνέπειες της νέας υγιούς συμπεριφοράς.

2.3. Γνωσιακή προσέγγιση συνδρόμων χρόνιου πόνου
Οι φιλοσοφικές καταγωγές της Γνωσιακής προσέγγισης είναι δυνατόν να ανιχνευθούν στις διδασκαλίες των αρχαίων Ελλήνων φιλοσόφων, του Σωκράτη και του Πλάτωνα, του Αριστοτέλη και των στωικών. Σύμφωνα με τον Επίκτητο, "ταράσσει τους ανθρώπους ου τα πράγματα, αλλά τα περί των πραγμάτων δόγματα", μια ρήση που απηχεί το πνεύμα της σύγχρονης Γνωσιακής προσέγγισης και μπορεί να διατυπωθεί ως εξής: ο τρόπος με τον οποίο οι άνθρωποι "δομούν νοητικά" την πραγματικότητα, ασκεί καθοριστικό ρόλο στη συμπεριφορά τους. Από τη μετουσίωση στην κλινική πράξη της παραπάνω αρχής προκύπτουν πολλά θεραπευτικά σχήματα, τα οποία αποκαλούμε "Γνωστικές θεραπείες". Οι πρώτοι που επινόησαν και εφάρμοσαν τέτοιες θεραπείες είναι οι Kelly (1955), Ellis (1962) και Beek (1967)( Πεχλιβανίδης, 2002).
Η γνωσιακή προσέγγιση αποτελεί συνέχεια και εν μέρει αντικατάσταση του συμπεριφοριστικού μοντέλου και εξέλιξή του, δίνοντας έμφαση στις γνωσίες οι οποίες μεσολαβούν μεταξύ ερεθίσματος και συμπεριφοράς. Με τον όρο γνωσίες αντιπροσωπεύονται οι ερμηνείες, οι προσδοκίες, οι αντιλήψεις, οι πεποιθήσεις, οι αιτιώδεις αποδόσεις και οι αναμνήσεις για τον εαυτό μας, οποιαδήποτε δηλαδή νοητική αναπαράσταση. Μια τέτοια προσέγγιση αναγνωρίζει τη σημασία των γνωσιακών διεργασιών όπως οι διαδικασίες της σκέψης, οι δηλώσεις του ατόμου για τον ίδιο του τον εαυτό, τα πιστεύω του και οι προσδοκίες για το πώς τα γεγονότα επηρεάζουν τη συμπεριφορά του. (Mahoney et al., 1978, Meichenbaum, 1977, Ο' Leary et al., 1987).
Βασική αρχή του μοντέλου αποτελεί ότι ο τρόπος με τον οποίο το άτομο κατασκευάζει νοητικά τον εαυτό του, τον κόσμο και το μέλλον, ασκεί αποφασιστική επίδραση στη συμπεριφορά και στα συναισθήματα του, ρήση ιδιαίτερα γνωστή ήδη από την αρχαιότητα με τον Επίκτητο: «Δεν είναι τα πράγματα που ενοχλούν τους ανθρώπους αλλά οι ιδέες των ανθρώπων για τα πράγματα».
Πιο συγκεκριμένα, οι σκέψεις, «γνωσίες», βρίσκονται σε συνεχή αλληλεπίδραση με τα συναισθήματα, τη συμπεριφορά, αλλά και τα σωματικά συμπτώματα. Πρόκειται για τέσσερα πεδία αλληλοεξαρτώμενα, με κυκλική αιτιότητα που αλληλεπιδρούν διαρκώς μεταξύ τους, σχηματίζοντας στη περίπτωση ένα φαύλο κύκλο, από τον οποίο το άτομο δυσκολεύεται να απεμπλακεί. (Novy, 2004)
Σκοπός του ατόμου και του θεραπευτή, μέσω του συνεργατικό εμπειρισμού, είναι να καθορίσουν μαζί ποιες δυσπροσαρμοστικές γνωσίες δημιουργούν και συντηρούν το φαύλο κύκλο και επιτείνουν τη δυσλειτουργία στο άτομο και στη συνέχεια να τις αντικαταστήσουν με άλλες πιο ρεαλιστικές, προσαρμοστικές και λειτουργικές γνωσίες.(εικόνα 2) Η θεραπευτική προσέγγιση είναι ενεργητική, δομημένη και επικεντρωμένη στο παρόν.

/uploads/3/8/9/0/3890309/_.gif

Εικόνα 2 Γενικό γνωσιακό συμπεριφοριστικό μοντέλο που επεξηγεί τις σχέσεις μεταξύ διάθεσης, συμπεριφοράς, σκέψεων, και φυσικών  αντιδράσεων (βασισμένο στους Greenberger D,& Padeksy V.)

Όπως φαίνεται από τα παραπάνω ο πόνος δεν είναι μόνο μία παθολογική και δυσάρεστη αίσθηση, αλλά και ένα πολύπλοκο υποκειμενικό βίωμα. Η ψυχολογική συγκρότηση του ατόμου σχετίζεται με την ένταση βίωσης του πόνου και κατά πόσο επιβαρύνεται από αυτό. Η αντίληψη, επομένως, του πόνου θεωρείται μία δυναμική ερμηνευτική διαδικασία, που αλληλεπιδρά μεταξύ του ατόμου και του περιβάλλοντός του. Ο οργανισμός, με τη διαμεσολάβηση των Γνωσιακών διεργασιών (αίσθησης, αντίληψης, μάθησης, μνήμης, προσοχής), του συναισθηματικού φορτίου και της προηγούμενης εμπειρίας, υποδέχεται το αλγεινό ερέθισμα. Το ερέθισμα αξιολογείται και βιώνεται ως απειλητικό στα πλαίσια της αυτόματης Γνωσιακής αξιολόγησης, χωρίς αυτό να σημαίνει ότι υπάρχει πάντοτε νοητική ενημερότητα ( Πεχλιβανίδης, 2002)..
Για την κατανόηση της διαμεσολάβησης του συναισθήματος και της προηγούμενης εμπειρίας στον πόνο, το Γνωσιακό μοντέλο χρησιμοποιεί όρους προερχόμενους από τη Γνωσιακή θεωρία, όπως εκτιμήσεις (appraisals), προσδοκίες (expectations), στόχους (goals), εξηγήσεις (attributions), στάσεις (attitudes), πίστεις – πεποιθήσεις - σχήματα (beliefs - assumptions - schemata). Η αίσθηση του πόνου (πρωτογενής εκτίμηση) σε καταστάσεις οι οποίες είναι διφορούμενες (π.χ. καρκινοπαθής με πόνο στο θώρακα) μπορεί να αξιολογηθεί (δευτερογενής εκτίμηση ως ενδεικτικός μετάστασης στο θώρακα με συνέπεια ο ασθενής να προσπαθήσει να επιβεβαιώσει ή να διαψεύσει αυτήν την εκτίμηση (επανεκτιμήσεις) ( Πεχλιβανίδης, 2002).
Το μοντέλο της ΓΘ για τον χρόνιο πόνο λειτουργεί με βάση το ότι  παράγοντες όπως οι γνωσίες μας, οι συμπεριφορές μας, το συναίσθημα, οι ψυχοκοινωνικές καταστάσεις και οι φυσικές συνθήκες μας αλληλεπιδρούν για να επηρεάσουν  ή να ενισχύσουν με αποτελεσματικό τρόπο την  διαχείριση των καταστάσεων (Novy, 2004). Πολυάριθμες μελέτες δείχνουν ότι οι πεποιθήσεις για τον πόνο  σχετίζονται με τα επίπεδα της λειτουργικότητας (Jensen, Turner, Romano, & Karoly, 1991). Αλλαγές στις πεποιθήσεις των ασθενών σχετικά με τον πόνο τους, τείνουν να συνδέονται επίσης με αλλαγές στα επίπεδα λειτουργικότητας τους.( Jensen et al, 1999; Moseley, 2004)
 Ο θεμελιώδης στόχος της ΓΣΘ δεν είναι τόσο το να μειωθεί η ένταση του πόνου, αλλά να βελτιωθεί η λειτουργικότητα των ασθενών και η ευεξία τους, αν και μείωση του πόνου μπορεί συχνά να εμφανιστεί ως αποτέλεσμα της ενεργητικής αντιμετώπισης των καταστάσεων. Η γνωστική πτυχή που συνήθως περιλαμβάνει την γνωστική αναδιάρθρωση διδάσκει τους ασθενείς να αναγνωρίζουν, να αξιολογούν και να αλλάζουν οποιαδήποτε περιττή ή ανακριβή σκέψη και πεποιθήσεις σχετικά με την εμπειρία του πόνου τους.
Η γενική φιλοσοφία της γνωσιακής-συμπεριφορικής προσέγγισης είναι ότι οι γνωσίες έχουν καθοριστικό ρόλο στη διάθεση, την γενική λειτουργικότητα, τον πόνο και την αντιμετώπιση του (Ciccone & Grzesiak, 1984; Jacob et al, 1993). Σε συμφωνία με τη σχετική έλλειψη της εμπειρικής έρευνας σε αυτό τον τομέα, υπάρχουν ελάχιστα αποδεικτικά στοιχεία, που να μας δείχνουν ότι τα προγράμματα θεραπείας που αποσκοπούν συγκεκριμένα σε γνωστικές αλλαγές είναι πιο αποτελεσματικά από τις θεραπείες που δεν περιλαμβάνουν γνωστική θεραπεία (Vlaeyen et al., 1995). Παρ 'όλα αυτά, η γενική σημασία που έχουν οι γνωσίες στο πως βιώνεται κλινικά ο πόνος από τους ασθενείς, βρίσκει υποστήριξη σε μια σειρά από μελέτες. Συγκεκριμένα η συναισθηματική προσαρμογή στο χρόνιο πόνο έχει συνδεθεί με μια ποικιλία γνωστικών παραγόντων (Brown et al, 1989; Crisson & Keefe, 1988; Jensen & Karoly, 1991; Keefe et al, 1987; 1990; Rosenstiel & Keefe, 1983).
Ποικίλοι γνωσιακοί παράγοντες φαίνεται να παίζουν ιδιαίτερα σημαντικό ρόλο στο βίωμα του πόνου (Melzack R., 1999), όπως είναι η προσοχή, οι αναμνήσεις, οι προσδοκίες, οι αποδόσεις και οι πεποιθήσεις του ατόμου σχετικά με το πόνο. Για παράδειγμα, οι Jensen και Karoly (1991) διαπίστωσαν ότι η αξιολόγηση του ελέγχου (control appraisal) και η χρήση γνωστικών στρατηγικών αντιμετώπισης (π.χ. αγνόηση του πόνου, δηλώσεις του ίδιου του ασθενή αναφορικά με την διαχείριση του πόνου) έχει αρνητική συσχέτιση με τα επίπεδα κατάθλιψης σε ασθενείς με χρόνια πόνου. Ομοίως, οι Brown και συν. (1989) έδειξαν ότι υπάρχει συσχέτιση ανάμεσα στην κατάθλιψης και την παθητική αντιμετώπιση των καταστάσεων από τους ασθενείς. Η αβοηθησία (Helplessness), το κέντρο έλεγχου (locus of control), ο έλεγχος του πόνου και η ορθολογική σκέψη καθώς επίσης και μια σειρά άλλων γνωστικών παραγόντων, έχουν επίσης συνδεθεί με την κατάθλιψη, μαζί με άλλες πτυχές της ψυχικής καταπόνησης (distress) σε πληθυσμούς με χρόνιο πόνο (Crisson & Keefe, 1988; Keefe et al, 1987; 1990; Rosenstiel & Keefe, 1983).
Οι καθημερινές δραστηριότητες, η λειτουργικότητα στην εργασία, και η σωματική και ψυχοκοινωνική προσαρμογή δείχνουν επίσης να σχετίζονται με γνωστικούς παράγοντες συμπεριλαμβανομένης της εκτίμησης του κέντρου ελέγχου και τη συχνότητα της χρήσης των γνωστικών στρατηγικών (Jensen & Karoly, 1991), τις πεποιθήσεις φόβου αποφυγής (Waddell et al., 1993), τον έλεγχο του πόνου και την ορθολογιστική σκέψη (Keefe et al., 1987) και τις πεποιθήσεις σχετικά με την σημαντικότητα του πόνου (Jensen et al., 1994).
Η ένταση του πόνου μπορεί επίσης να σχετίζεται με τη χρήση γνωστικών στρατηγικών αντιμετώπισης, ιδίως την καθοδηγούμενη φαντασία (Fernandez & Turk, 1989), την απόσπαση της προσοχής και την προσευχή (Keefe et al., 1990), τον έλεγχο του πόνου και της ορθολογικής σκέψης (Keefe et al., 1987 ), καθώς και ορισμένες πεποιθήσεις (π.χ. αυτομομφή) (Turner et al., 1987).
 Πιο συγκεκριμένα, τα άτομα που βιώνουν επαναλαμβανόμενο πόνο τείνουν να  επικεντρώνουν τη προσοχή τους στο πόνο, με αποτέλεσμα να αντιδρούν πιο έντονα σε ένα σχετικό ερέθισμα (Pearce et al, 1989). Η επικέντρωση της προσοχής είναι πιο έντονη σε άτομα που φοβούνται το πόνο (Keogh., 2001). Μελέτες που χρησιμοποιούν υψηλής ευκρίνειας λειτουργική μαγνητική τομογραφία έδειξαν ότι η εστίαση της προσοχής στον πόνο, οδηγεί στην ενεργοποίηση της περιυδραγωγικής φαιάς ουσίας και η διάσπαση της προσοχής οδηγεί σε μειωμένη ενεργοποίηση σε διάφορες περιοχές που σχετίζονται με τη ρύθμιση του πόνου (Banticket al., 2002; Tracey., 2002). Ποικίλες μελέτες επιβεβαιώνουν ότι ο πόνος συνηθίζεται να γίνεται αντιληπτός ως πιο έντονος από το φυσιολογικό, εάν ο ασθενής επικεντρώνει τη προσοχή του στην εμπειρία του πόνου, είναι ανήσυχος και δεν έχει αίσθηση ελέγχου στο πόνο (PhiIips 1987, Meizack &Wall., 1988, Denmjen et al 1990). Οι τελευταίες έρευνες των Hadjistavropoulos et al., (1998,2000, 2001, 2002), υποστηρίζουν ότι οι ασθενείς που βιώνουν κάποιο σωματικό πόνο και άγχος για την υγεία τους έχουν μεγαλύτερη, στατιστικά σημαντική πιθανότητα να εστιάσουν επιλεκτικά την προσοχή τους στις σωματικές αισθήσεις, να παρακολουθούν κάθε μεταβολή στο σώμα τους και να αναφέρουν πιο εύκολα έντονο πόνο, να εμφανίζουν μικρότερη ανοχή στον πόνο και να αναφέρουν περισσότερο άγχος, σε σύγκριση με τους ασθενείς με συμπτώματα πόνου που δεν εμφανίζουν ωστόσο άγχος με την υγεία τους.
Οι ασθενείς είναι πιο πιθανό να έχουν την ανάμνηση του πόνου, όταν βρίσκονται σε κατάσταση πόνου (Linton S.J. και συν., 1985) και να επικεντρώνονται σε αυτόν, όταν τους ζητείται να περιγράψουν τις εμπειρίες τους. Αυτές οι διαδικασίες μνήμης μπορεί να οδηγήσουν σε επιλεκτική επικέντρωση σε ερεθίσματα που στο παρελθόν έχουν συνδυαστεί με πόνο, συγκέντρωση η οποία μπορεί να οδηγήσει σε νέα αποφευκτική συμπεριφορά. Περαιτέρω, ενεργοποίηση της επώδυνης ανάμνησης μπορεί να προκαλέσει φυσιολογική διέγερση και υπεραγρύπνιση (FIor Η., Turk, 2006). Η σκέψη λοιπόν, η συζήτηση για τις επώδυνες  εμπειρίες, αλλά και η παρατήρηση άλλων ανθρώπων που εκτελούν δραστηριότητες σε πράγματα που οι ασθενείς με πόνο φοβούνται (VIaeyen J.W.S., 1999) μπορεί να οδηγήσει σε αυξημένη μυϊκή ένταση και καρδιακή συχνότητα και ευερεθιστότητα στο δέρμα (Andrasik et al, 2005).
Οι προσδοκίες του ατόμου, αναφορικά με τις συνέπειες του πόνου και την ικανότητα του να τις διαχειριστεί, μπορεί να επηρεάσουν τη λειτουργικότητα του ατόμου τόσο άμεσα, επηρεάζοντας τη διάθεση του, η οποία μπορεί με τη σειρά τους να επηρεάσει την ένταση των μυών και των βιοχημικών διεργασιών, όσο και έμμεσα, με την τροποποίηση των τρόπων αντιμετώπισης των καταστάσεων (FIor Η., Turk, 2006). Οι προβλέψεις του ατόμου σε σχέση με τους παράγοντες που καθορίζουν αυτό που πρόκειται να του συμβεί, συμπυκνώνονται στην έννοια της «έδρας ελέγχου». Πιο συγκεκριμένα, έχουμε την «εσωτερική έδρα ελέγχου», όταν το άτομο πιστεύει ότι αυτό που του συμβαίνει καθορίζεται από τη δική του συμπεριφορά και τα ατομικά του χαρακτηριστικά και την «εξωτερική έδρα ελέγχου», όταν αυτό που του συμβαίνει είναι ανεξάρτητο από τον ίδιο και οφείλεται σε ένα εξωγενή παράγοντα, για παράδειγμα τη τύχη. Σύμφωνα με τη κοινωνική ψυχολογία όταν το άτομο αντιμετωπίζει κάποια ασθένεια, έχει τη τάση να αποδίδει στον ίδιο τη βασική ευθύνη, επειδή διαφορετικά θα είχε την αίσθηση ότι δεν ελέγχει αυτό που του συμβαίνει (Παπαστάμου Σ., 2001).
Όταν το άτομο έχει την προσδοκία ότι μπορεί να αντιμετωπίσει το πόνο, τότε η αντιμετώπιση του πόνου είναι πράγματι ουσιαστικότερη. Αντίθετα, οι αρνητικές προσδοκίες αναφορικά με τη πορεία και την πρόγνωση του πόνου (εξωτερική έδρα ελέγχου) έχουν ως αποτέλεσμα την αύξηση της έντασης βίωσης του πόνου και τη δυσκολία για θεραπευτική διαδικασία (Πεχλιβανίδης Α., 2002). Ακόμη, η έρευνα των Harkapaa και συν., (1991), για τον επαναλαμβανόμενο πόνο στη πλάτη, έδειξε ότι τα άτομα με έντονα πιστεύω σε μια εσωτερική έδρα ελέγχου σχετικά με την υγεία παρουσίαζαν μείωση στη δυσλειτουργικότητα και αύξηση στη συχνότητα άσκησης μέχρι το τέλος της πορείας. Ακόμη ισχυρή πίστη στην ισχύ των άλλων σχετιζόταν με χαμηλή άσκηση και ψυχολογική δυσφορία.
Σύμφωνα με τη μελέτη του French (2000), οι πεποιθήσεις αυτο-αποτελεσματικότητας φαίνεται να σχετίζονται με πιο ενεργητικούς τρόπους αντιμετώπισης και πρόληψης του πόνου και αύξηση της ανοχής. Ο Wallston (1989), αναφέρει ωστόσο ότι η πεποίθηση σχετικά με την αυτοαποτελεσματικότητα, μπορεί να είναι σημαντικότερη από τις πεποιθήσεις σχετικά με την έδρα ελέγχου, αναφορικά με τη πορεία της θεραπείας. Σύμφωνα με τον Bandura (1991) η πεποίθηση για αυτοαποτελεσματικότητα μπορεί να ανακουφίσει το άτομο από τους πόνους, καθώς είναι πιο πιθανό να αναζητήσει τις απαραίτητες πληροφορίες και δεξιότητες προκειμένου να βοηθηθεί. Αντίστοιχα, σύμφωνα με τη μελέτη των Toomey και συν., (1991), όσοι έχουν μια εσωτερική αίσθηση ελέγχου αναφέρουν μείωση της έντασης και της συχνότητας του πόνου και λιγότερες συμπεριφορές πόνου και  εν τέλει το σημείο ελέγχου βρέθηκε να επηρεάζει σε μεγάλο βαθμό την εμπειρία του πόνου, η οποία επηρεάζει την ένταση, την ποιότητα και τη συχνότητα, καθώς και την ικανότητα του ατόμου να αντιμετωπίσει αυτόν τον πόνο (Toomey, Seville, Mann, Abashian & Wingfield, 1995 ; Toomey, Seville, και Mann, 1995).
Ωστόσο, η έρευνα των Burish & Houston (1979), αναφέρει ότι οι ασθενείς με εσωτερική έδρα ελέγχου μπορεί να χάνουν αρκετή ενέργεια στην προσπάθεια τους να ελέγξουν μια κατάσταση που δεν ανατρέπεται, αλλά και να αισθανθούν ενοχή και χαμηλή αυτοεκτίμηση εάν αναλάβουν την ευθύνη για τα αρνητικά γεγονότα που τους συμβαίνουν.
Αντίστοιχα, η απόδοση των αιτίων, η ερμηνεία που κάνει δηλαδή το άτομο σχετικά με τα αίτια του πόνου, σε εσωτερικά αίτια, όπως είναι η κληρονομικότητα και η προδιάθεση ή σε εξωτερικά αίτια θα επηρεάσουν σημαντικά τα συναισθήματα και τη συμπεριφορά του απέναντι στο πόνο, αλλά και τη στάση του απέναντι στην ασθένεια. Οι ασθενείς που αποδίδουν τον πόνο τους σε οργανικά αίτια, θα αναζητήσουν πιο έντονα βοήθεια από τους ειδικούς, αλλά και σε περίπτωση που δεν ανακουφιστούν θα νιώσουν πιο έντονα το «αίσθημα του αβοήθητου» (Πεχλιβανίδης Α., 2002). Αντίθετα, εκείνοι που θα το αποδώσουν σε εξωτερικά αίτια, μπορεί να νιώσουν πιο έντονα συναισθήματα θυμού, αδικίας ή και να δυσχεράνουν το ιατρικό έργο.
Η έννοια της «μαθημένης αβοηθητότητας» δημιουργήθηκε από τους Abramson, Selίgman και Teasdale (1978) και πιστεύεται ότι προκύπτει από ένα συνήθη τρόπο σκέψης που κάνει τους ανθρώπους να ερμηνεύουν τα γεγονότα με τρόπο που τους προδιαθέτει να είναι αβοήθητοι και καταθλιπτικοί όταν συναντούν δυσάρεστα γεγονότα. Η μελέτη του Philίps (1989), προσδιορίζει το αίσθημα του αβοήθητου ως έναν δυσλειτουργικό τρόπο αντίδρασης του ατόμου στο πόνο. Το αίσθημα αυτό επηρεάζει το κίνητρο του να δραπετεύει από δυσάρεστες καταστάσεις και παρεμβαίνει στις σκέψεις και τα συναισθήματα τους. Επίσης περιέχει τη παθητικότητα, τη λύπη, τη χαμηλή αυτοεκτίμηση και την επιθετικότητα. Κεντρική είναι η πεποίθηση της απώλειας ελέγχου πάνω στην υγεία τους. Είναι επίσης πιο πιθανό ότι άτομα που νιώθουν αβοήθητοι να μέμφονται το εαυτό τους (εσωτερική απόδοση) για αυτό που συνέβη, πιστεύοντας ότι αυτό θα επηρεάσει όλη τη ζωή τους (υπερ-γενίκευση - σφαιρική απόδοση) και όχι μόνο μια συγκεκριμένη περιοχή, αναμένοντας ότι αυτή η κατάσταση θα παραμείνει σταθερή και δε θα φύγει (απόδοση σταθερότητας, αυθαίρετο συμπέρασμα-πρόβλεψη του μέλλοντος) (Skevington 1993).

Τα διεργασιακά γνωσιακά «λάθη», μέρος των οποίων αναφέρθηκε παραπάνω, αποτελούν κεντρικό σημείο στο γνωσιακό μοντέλο και στη προσέγγιση στο πόνο. Οι γνωσιακές διεργασίες αποτελούν κανόνες οργάνωσης, ανάκλησης και χρήσης των πληροφοριών και τα διεργασιακά λάθη, αποτελούν δυσλειτουργικές ή δυσπροσαρμοστικές σκέψεις, εικόνες και σχήματα. Ο Beck το 1967, διαπίστωσε έξι διεργασιακά λάθη, ενώ ο Berns το 1980 τα συμπλήρωσε στα εξής δέκα: 1) Διπολική Σκέψη, 2) Υπεργενίκευση, 3) Νοητικό Φίλτρο, 4) Παραγνώριση Θετικών, 5) Αυθαίρετα Συμπεράσματα (διάβασμα της σκέψης των άλλων και πρόβλεψη του  μέλλοντος), 6) Μεγαλοποίηση ή Ελαχιστοποίηση, 7) Συναισθηματική Συλλογιστική, 8) Πρέπει, 9) Εσφαλμένη Τιτλοφόρηση, 10) Προσωποποίηση.
Στην έρευνα των Hadjistavropoulos και συν., (1998, 2000, 2001, 2002), αναφέρεται ότι οι ασθενείς που βιώνουν κάποιο σωματικό πόνο και άγχος για την υγεία τους κάνουν καταστροφολογικές σκέψεις σε μεγαλύτερο βαθμό σε σύγκριση με τους ασθενείς με συμπτώματα πόνου που δεν παρουσιάζουν ωστόσο άγχος με την υγεία τους. Η καταστροφολογία, ως τρόπος αντιμετώπισης του πόνου, ο μηρυκασμός δηλαδή του γεγονότος μεγενθυμένο και συνοδευόμενο από ένα αίσθημα απελπισίας, σχετίζεται ιδιαίτερα με το χρόνιο πόνο (France et al, 2002). Η επαναλαμβανόμενη αντίληψη των ερεθισμάτων του πόνου ως καταστροφικών και απειλητικών για τη ζωή, τη σωματική και ψυχική ακεραιότητα και τη λειτουργικότητα του ατόμου, έχει ως αποτέλεσμα τη δημιουργία συναισθημάτων απογοήτευσης, άγχους και απελπισίας, τα οποία με τη σειρά τους οδηγούν το άτομο να απομονώνεται και να αδρανοποιείται, επιδεινώνοντας με αυτό το τρόπο τη κατάσταση του και ενισχύοντας το φαύλο κύκλο. Η εμπιστοσύνη του ατόμου στους επανορθωτικούς μηχανισμούς του οργανισμού σταδιακά μειώνεται, με αποτέλεσμα πιο ήπια ερεθίσματα να ερμηνεύονται επίσης ως επιζήμια και να διατηρείται ο φαύλος κύκλος του χρόνιου πόνου.
Οι πεποιθήσεις του ατόμου σχετικά με το πόνο, οδηγούν αρκετούς ασθενείς, αλλά και ιατρούς να παραγνωρίσουν το βίωμα του πόνου, μη αποδεχόμενοι ότι έχει τόσο σωματικές, όσο και ψυχολογικές συνιστώσες και επομένως αντίστοιχη θεραπευτική προσέγγιση (Πεχλιβανίδης , 2002).
Η έννοια του σχήματος αποτελεί μια ιδιαίτερη σημαντική έννοια για το γνωσιακό μοντέλο. Το σχήμα αναφέρεται σε μια γνωστική κατασκευή η οποία αποτελείται από σταθερά πρότυπα ερμηνείας ενός ορισμένου συνόλου ερεθισμάτων. Συγκεκριμένα υποστηρίζεται ότι τα άτομα προσέχουν επιλεκτικά συγκεκριμένα ερεθίσματα από την πληθώρα εκείνων που απαρτίζουν μια κατάσταση. Όταν το άτομο έρχεται αντιμέτωπο με μια κατάσταση, ενεργοποιείται το σχήμα που συνδέεται με αυτή. Βάσει του σχήματος, τα δεδομένα που αφορούν τη συγκεκριμένη κατάσταση μετατρέπονται σε γνωσίες και μέσω αυτής της γνωστικής κατασκευής κωδικοποιούνται, κατηγοριοποιούνται και ερμηνεύονται οι εμπειρίες. Το είδος των σχημάτων που ενεργοποιούνται κάθε φορά, καθορίζει τον ιδιαίτερο τρόπο που το άτομο δομεί τις εμπειρίες του και κατευθύνει τις αντιδράσεις του. Υπάρχουν διαφορετικές απόψεις αναφορικά με το ποια είδη σχημάτων είναι σχετικά στη κατανόηση του πόνου και της ασθένειας (Skevington, 1996).
 Ο Snontz (1975) αναφέρει ότι τα πρώτα σχήματα σχετικά με το σώμα είναι αυτά που διαχωρίζουν και κατηγοριοποιούν ένα ερέθισμα ως επώδυνο ή μη επώδυνο, «αισθητικό σχήμα». Το «σχήμα του πόνου», είναι επεξεργάσιμο όσο το άτομο βιώνει τον πόνο και περιλαμβάνει πληροφορίες σχετικά με αυτό. Ως αποτέλεσμα αυτών των διεργασιών από τις επαναλαμβανόμενες εμπειρίες πόνου, καθώς η ασθένεια γίνεται χρόνια, το σχήμα του πόνου γίνεται από τα πλέον κυρίαρχα σχήματα στη συνείδηση του ατόμου. Το «σχήμα της αρρώστιας» έχει τη δική του δομή και περιλαμβάνει ακριβείς ή μη πεποιθήσεις για τη σχέση ανάμεσα στο νου και το σώμα, τη λειτουργία τους, τους περιορισμούς και τα συμπτώματα, αλλά και όλες τις λαϊκές παραδοσιακές θεωρίες για τη λειτουργία τους. Σύμφωνα με τη Skevington (1996), στους ασθενείς με χρόνιο πόνο υπάρχουν σχήματα που αναπαριστούν διαφορετικούς τρόπους αντιμετώπισης του πόνου και της αρρώστιας. Σύμφωνα με τον Pennebaker (1982), η τάση των ανθρώπων να πιστεύουν ότι η αξία τους εξαρτάται από το πόσο καλά εκτελούν δραστηριότητες σχετίζεται με το «σχήμα της αυτο-αποτελεσματικότητας». Οι Ciccone και Grzesiak (1988), αναφέρουν ακόμη το «σχήμα χαμηλής ανοχής στη ματαίωση», το «σχήμα αυτομομφής» και το «σχήμα αδικίας», όταν πιστεύουν ότι ήταν άτυχοι και αδικημένοι. Από τη παιδική ηλικία έχουμε σχήματα για την ασθένεια και τη θεραπεία, όπως είναι το «σχήμα της τιμωρίας», όπου ο πόνος εκλαμβάνεται ως τιμωρία για κακές πράξεις που μπορεί να έκανε το άτομο. Καθώς οι άνθρωποι μπαίνουν στη διαδικασία να κατανοήσουν τα συμπτώματα τους, τα σχήματα αναθεωρούνται διαρκώς και διαμορφώνονται σύμφωνα με την εμπειρία του που προκύπτει από τη κοινωνική του αλληλεπίδραση.
Στην πραγματικότητα η γνωσιακή συμπεριφοριστική θεραπεία στο χρόνιο πόνο, αποτελεί μια σύνθετη επεξεργασία θεραπευτικής αγωγής με πολλά δυνητικά αποτελεσματικά χαρακτηριστικά. Ο Morley και οι συν. (1999) προσδιόρισε 48 πιθανολογούμενες θεραπευτικές δραστηριότητες και τις κατηγοριοποίησε σε 7 παράγοντες (συστατικά) που χαρακτηρίζουν την ΓΣΘ:

1. Εκπαίδευση και κοινωνικοποίηση στη διάρκεια της θεραπείας,
2. Χαλάρωση,
3. Άσκηση και καλή φυσική κατάσταση,
4. Συμπεριφορική διαχείριση έκτακτων αναγκών
5. Διαχείριση προσοχής
6. Γνωστική αναδόμηση
7. Κοινωνική και οικογενειακή διαχείριση καταστάσεων.
Τα τυποποιημένα πρωτόκολλα της ΓΣΘ θεραπείας στον πόνο έχουν ως στόχο:

(1) να διδάξουν τους ασθενείς ειδικές γνωστικές και συμπεριφοριστικές ικανότητες για την καλύτερη διαχείριση του πόνου,
(2) να ενημερώσουν τους ασθενείς σχετικά με τις επιπτώσεις που συγκεκριμένες γνωσίες (σκέψεις, πεποιθήσεις, στάσεις), συναισθήματα (ο φόβος του πόνου), και συμπεριφορές (αποφυγή δραστηριότητα λόγω του φόβου του πόνου) μπορεί να έχουν για τον πόνο, και
(3) να τονίσουν τον πρωταρχικό ρόλο που οι ασθενείς μπορούν να παίξουν στον έλεγχο του πόνου καθώς και την προσαρμογή τους στον πόνο. Η Γνωσιακή-συμπεριφορική θεραπεία έχει αποδεδειγμένη αποτελεσματικότητα για τη μείωση του πόνου και των επίπεδων αναπηρίας μεταξύ των μεσηλίκων ανθρώπων με διαφορετικές διαταραχές χρόνιου πόνου (Morley, Eccleston, & Williams 1999; Williams et al. 2002; McCracken, MacKichan, & Eccleston, 2007; McCracken & Turk 2002).
Η προγενέστερη έρευνα έδειξε επίσης ότι οι ηλικιωμένοι μπορούν να ωφεληθούν από ένα πρόγραμμα ΓΣΘ που στοχεύει στην διαχείριση του πόνου (Kerns, Otis, & Marcus2001; Cook, 1998; Reid, Otis, & Barry, 2003).
Αν και πολυάριθμες μελέτες αποτελεσματικότητας έχουν αποδείξει τα οφέλη της συγκεκριμένης θεραπείας, λίγοι ενήλικες μεγαλύτερης ηλικίας χρησιμοποιούν τεχνικές ΓΣΘ για τη διαχείριση του πόνου (Morley, Eccleston, & Williams 1999; Astin 2004).
Οι γνωσιακές συμπεριφοριστικές τεχνικές που χρησιμοποιούνται περιλαμβάνουν την γνωστική αναδόμηση για τον εντοπισμό των δυσλειτουργικών σεναρίων στην σκέψη ( patterns) ( Jette, Lachman, Giorgetti, et al. 1999; Herning & Schneider 2005), καθώς και η χρήση της γνωσιακής πρόβας (imagery) για την ενίσχυση της επίτευξης του θεραπευτικού στόχου (Fell 2000; Sardoni, Hall, & Forwell 2009; . Van Leeuwen & Inglis 1998; Decety 1993). Η καθοδήγηση των ασθενών με χρόνιο πόνο στη χρήση των ειδικών δεξιοτήτων αντιμετώπισης όπως αυτές, μπορούν να βοηθήσουν στη μείωση της αποφυγής δραστηριότητας που συνδέεται με το χρόνιο πόνο και μπορεί να ενισχύσουν την τήρησης του προγράμματος άσκησης και λειτουργικής ανάρρωσης που έχει τεθεί ως στόχος από την διεπιστημονική ομάδα (Keefe, Kashikar-Zuck, Opiteck, et al 1996)

Κεφάλαιο ΙΙΙ. Πρόσφατη βιβλιογραφία για την αποτελεσματικότητα της Γνωσιακής ή Γνωσιακής Συμπεριφοριστικής αντιμετώπισης του χρόνιου πόνου: Μελέτη δημοσιευμένων μελετών την πενταετία 2005-2010


3.1. Ιστορική αναδρομή της βιβλιογραφίας
Ανατρέχοντας στη βιβλιογραφία μπορούμε να παρατηρήσουμε πως η αποτελεσματικότητα τέτοιων γνωστικών προσεγγίσεων δεν έχει πλήρως διευκρινιστεί, δεδομένου ότι μέχρι τώρα σε εμπειρικό έλεγχο έχει υποβληθεί μόνο το συνολικό διεπιστημονικό μοντέλο προσέγγισης και όχι ατομικά το γνωσιακό. Οι συγκριτικές μελέτες που έχουν πραγματοποιηθεί για την ανεύρεση διαφορών ανάμεσα στην Συμπεριφορική (ΣΘ) και τη γνωσιακή προσέγγιση (ΓΘ), έχουν δείξει γενικά ασαφή αποτελέσματα (Cohen et al, 1983; Heinrich et al, 1985; Linton & Gotestam, 1984; Turner & Jensen 1993) παρόλο που υπάρχει κάποια ένδειξη ότι τα θεραπευτικά πρωτόκολλα που περιέχουν μεγαλύτερο αριθμό συστατικών στη θεραπεία μπορεί να είναι εκείνα που καταδεικνύονται σαν πιο αποτελεσματικά (Linton & Melin, 1983; Vlaeyen et al, 1995).
Η Γνωσιακή συμπεριφοριστική θεραπεία (ΓΣΘ) έχει καθοριστεί ως μια σημαντική θεραπεία για το χρόνιο πόνο. Μετά-αναλύσεις από τυχαιοποιημένες ελεγχόμενές μελέτες (RCT) και από προγράμματα διαχείρισης του πόνου (pain management programs-PMP) έχουν στηρίξει την αποτελεσματικότητά της (Flor, Fydrich, & Turk, 1992; Morley, Eccleston, & Williams, 1999).
Παρ 'όλα αυτά αν κάποιος πραγματοποιήσει μια κριτική ανάγνωση της δημοσιευμένης βιβλιογραφίας και προβεί σε σύγκριση των μελετών που αφορούν την ΓΣΘ για το χρόνιο πόνο με την καθιερωμένη βέλτιστη πρακτική αναφορικά με τις μελέτες των ψυχολογικών θεραπειών, αποκαλύπτει ότι υπάρχει περιθώριο για βελτίωση τόσο στην ποιότητα των μελετών αυτών όσο και της κλινικής πρακτικής που εφαρμόζεται. (Morley & Williams, 2002).

3.2. Μελέτες  Συμπεριφοριστικής κυρίως κατεύθυνσης  από το 2005-2010
Κατά  τη διάρκεια της πενταετίας 2005-2010 η ανασκόπηση της βιβλιογραφίας μέσα από τις βάσης αναζήτησης μας έδωσε τρεις μελέτες στις οποίες εφαρμόστηκε συμπεριφοριστική θεραπεία σε σύγκριση με μια άλλη μέθοδο αντιμετώπισης του πόνου.
Πρώτος Ο Asenlöf στην αρχή της πενταετίας εφάρμοσε εξατομικευμένη  συμπεριφορική παρέμβαση σε 97 ασθενείς με μυοσκελετικό πόνο (ΒΤ) συγκρίνοντας τους με ομάδα ασθενών στην οποία εφαρμόστηκε  φυσιοθεραπεία (ομάδα ελέγχου). Από την έρευνα του φάνηκε πως η πειραματική ομάδας είχε  χαμηλότερα επίπεδα αναπηρίας, μικρότερη μέγιστη τιμή στην κλίμακα μέτρησης της έντασης του πόνου,  υψηλότερα επίπεδα έλεγχου του πόνου και λιγότερο  φόβο κίνησης  σαν αποτέλεσμα της παθήσεως. Η Αυτο-αποτελεσματικότητα και η σωματική απόδοση αυξήθηκε με την πάροδο του χρόνου και για τις δύο ομάδες ασθενών (2005).
Δύο χρόνια αργότερα, εξίσου θετικά αποτελέσματα, βρήκαν οι Badu και συν. Σε ασθενείς κυρίως γυναίκες που έπασχαν από Ινομυαλγία. Στην συγκεκριμένη μελέτη που εφαρμόστηκε σε 30 ασθενείς, φάνηκε πως η Βιοανάδραση ως τρόπος θεραπείας μειώνει τον πόνο στους ασθενείς με Ινομυαλγία. (2007).
Αντίθετα την ίδια χρονιά, στην μελέτη του Biokas Η προσθήκη της προοδευτικής έκθεσης σε ένα διεπιστημονικό πρόγραμμα διαχείρισης του χρόνιου πόνου δεν οδήγησε σε καλύτερα κλινικά αποτελέσματα από το συνηθισμένο πρόγραμμα θεραπείας της ομάδας. Σημαντικές  αλλαγές στην αποτελεσματικότητα της θεραπείας, σε σχέση με τα άτομα που αποτέλεσαν το δείγμα ελέγχου, και τα οποία βρίσκονταν σε   λίστα αναμονής, βρέθηκαν στην ένταση  του πόνου, του φόβου της κίνησης / (επανατραυματισμού), στην  αυτο-αποτελεσματικότητα διαχείρισης του πόνου και στα επίπεδα δραστηριότητας, καθώς και στην κατάθλιψη που εμφάνιζαν οι ασθενείς με χρόνιο πόνο (2007).

/uploads/3/8/9/0/3890309/_.gif
πίνακας 1.
   
3.2. Μελέτες  Γνωσιακή  Συμπεριφοριστική  κυρίως κατεύθυνσης  (ΓΣΘ) από το 2005-2010  
 Το μεγαλύτερο κομμάτι της έρευνας κατά την τελευταία πενταετία συγκρίνει την γνωσιακή συμπεριφορική θεραπεία είτε με άλλες θεραπείες, είτε με την διεπιστημονική θεραπεία αντιμετώπισης του πόνου που περιλαμβάνει τον συνδυασμό φαρμακευτικών μεθόδων, φυσιοθεραπείας και γνωσιακών τεχνικών.
Αναλυτικά  η πρώτη μελέτη που πραγματοποιήθηκε το 2005 από τον  Carson σε 43 ασθενείς με οσφυαλγία κατέληξε στο συμπέρασμα πως η παρέμβαση ήταν χρήσιμη για την βελτίωση του πόνου των ασθενών αλλά και την  ψυχολογική προσαρμογή τους στην χρόνια νόσο(2005), ενώ ο Fairban την ίδια χρονιά δεν βρήκε μεγαλύτερη βελτίωση  σε ασθενείς στους οποίους  εφαρμόστηκε χειρουργική αποκατάσταση όταν τους σύγκρινε με μια ομάδα ασθενών στους οποίους εφαρμόστηκε γνωσιακή συμπεριφοριστική θεραπεία για την ίδια νόσο (2005).
Την ίδια χρονιά εξάλλου Ο Haugstad (2005) βρήκε πως στον πυελικό πόνο οι γνωσιακές τεχνικές χαλάρωσης σε συνδυασμό με τη συνήθη γυναικολογική φροντίδα βελτίωσαν την  εμπειρία του πόνου και τις κινητικές λειτουργίες των γυναικών με χρόνιο πυελικό πόνο περισσότερο από ότι η τυπική  γυναικολογική θεραπεία γεγονός που δείχνει πως η διεπιστημονική αντιμετώπιση έχει θετικότερα αποτελέσματα.
Στην χρόνια οσφυαλγία ο Kaapa (2006) βρήκε πως δεν υπήρχαν στατιστικά σημαντικές διαφορές μεταξύ των δύο ομάδων θεραπείας στα κύρια ερωτηματολόγια με τα οποία μετρήθηκε η έκβαση της νόσου λίγο μετά την αποκατάσταση, και σε χρονικό διάστημα 6, 12 ή 24-μήνες παρακολούθησης. Και στα δύο σκέλη παρέμβασης, ωστόσο, η σύγκριση πριν και μετά έδειξε θετικές επιπτώσεις, και τα αποτελέσματα διατηρούνταν ακόμα, μετά τα  2 χρόνια, ενώ στη μελέτη του Smeets (2006) παρατηρήθηκαν σημαντικές μειώσεις στους λειτουργικούς περιορισμούς, στα κύρια παράπονα των ασθενών και την ένταση του πόνου και για τις τρεις ενεργές θεραπείες σε σύγκριση με τη λίστα αναμονής γεγονός που φανερώνει την αναγκαιότητα διεπιστημονικής αντιμετώπισης του πόνου για άλλη μια φορά.
Σε ασθενείς με χρόνιο πόνο στις κροταφογναθικές  αρθρώσεις ο Turner (2006) βρήκε πως Τα αποτελέσματα της γνωσιακής θεραπείας γενικά δεν διαφοροποιήθηκαν από την έναρξη της μελέτης, γεγονός που υποδηλώνει ότι όλοι οι ασθενείς μπορεί δυνητικά να βοηθηθούν από αυτή τη θεραπεία. Τα αποτελέσματα παρέχουν περαιτέρω υποστήριξη για το  γνωσιακό-συμπεριφορικό μοντέλο του χρόνιου πόνου και μας οδηγεί στα πιθανά οφέλη  των παρεμβάσεων που τροποποιούν  συγκεκριμένες  πεποιθήσεις που  σχετίζονται με τον πόνο  με την  ΓΣΘ και άλλους τρόπους υγειονομικής περίθαλψης.
Αντίθετα θετικά βρέθηκαν τα αποτελέσματα στης γνωσιακής συμπεριφορικής θεραπείας σε ασθενείς με ινομυαλγία σε μελέτη του Thieme (2006), όπου Οι ασθενείς που έλαβαν   OBT ή ΓΣΘ ανέφεραν σημαντική μείωση της έντασης του πόνου μετά την ολοκλήρωση της θεραπείας,
Θετικά αποτελέσματα βρήκε και ο Thorn (2007) για την χρόνια κεφαλαλγία καθώς η Γνωσιακή-συμπεριφορική θεραπεία με στόχο τη μείωση της καταστροφοποίησης στην χρόνια κεφαλαλγία μείωσε τις αρνητικές γνωστικές και συναισθηματικές μεταβλητές που σχετίζονται με επαναλαμβανόμενη κεφαλαλγία, αύξησε την αυτοαποτελεσματικότητα της διαχείρισης του πονοκέφαλου, καθώς προκληθήκαν  κλινικά σημαντικές μειώσεις στους δείκτες κεφαλαλγίας στους μισούς συμμετέχοντες.
Στην πιο πρόσφατη μετα- ανάλυση που πραγματοποιήθηκε από τον  Eccleston (2009) για τον Χρόνιο μη κακοήθη πόνο σε ασθενείς που έπασχαν από όλα τα χρόνια νοσήματα εκτός από κεφαλαλγία, οι ερευνητές κατέληξαν στο συμπέρασμα πως η ΓΣΘ και η ΣΘ έχουν ασθενή αποτελέσματα στη βελτίωση του πόνου. Η  ΓΣΘ και ΣΘ έχουν ελάχιστα αποτελέσματα στις αναπηρίες που συνδέονται με χρόνιο πόνο. Η ΓΣΘ και ΣΘ είναι αποτελεσματικές  στην αλλαγή  της διάθεσης, και υπάρχουν κάποιες ενδείξεις ότι οι εν λόγω οι αλλαγές διατηρούνται σε έξι μήνες.
Σε μια συγκριτική μελέτη του Tan (2009) ανάμεσα σε δύο προγράμματα γνωσιακής συμπεριφορικής θεραπείας σε ασθενείς με πόνο στην πλάτη (Ν=14), στο λαιμό (Ν=7), σπονδύλωση(Ν=5), ινομυαλγία (Ν=4), αποτυχημένη  χειρουργική επέμβαση (Ν=4) και  μυοπροσωπικό πόνο (Ν=4), βρήκε πως οι ασθενείς στα 6ήμερα ή  9-ημέρα ομαδικά προγράμματα γνωσιακής συμπεριφορικής θεραπείας αναφέρουν μείωση στον πόνο και στα επίπεδα φόβου του πόνου, αυξημένη βελτίωση στη διαχείριση του πόνου, επιμονή στη διεξαγωγή των δραστηριοτήτων, παρά τον πόνο, αυξημένες θετικές αυτο-δηλώσεις και μειωμένες αρνητικές αυτο-δηλώσεις, μείωση στο φόβο αναπηρίας και στις  παθοφυσιολογικές πεποιθήσεις, καθώς και μείωση στα επίπεδα της κατάθλιψης, του άγχους και του στρες.
Τέλος στην έρευνα του Christiansen (2010) για τον χρόνιο πόνο στην πλάτη με την εφαρμογή ΓΣΘ  για να  βοηθήσει τους ασθενείς να ξεπεράσουν τα εμπόδια που συνδέονται με τη βελτίωση της φυσικής ικανότητας σαν μια στρατηγική επιδίωξης στόχων, η  ομάδα στην οποία εφαρμόστηκε ΓΘ αύξησε τη σωματική  ικανότητα  πολύ περισσότερο από την ομάδα ελέγχου, όπως μετρήθηκε τόσο με  μέτρα συμπεριφοράς (εργόμετρο, ανύψωση) όσο και με υποκειμενικές μεθόδους αξιολόγησης. Αντίστοιχα και στη μελέτη του Glombiewski την ίδια χρονιά, σε ασθενείς με ίδια διάγνωση, τα αποτελέσματα έδειξαν σημαντικές βελτιώσεις αναφορικά  με τα περισσότερα μέτρα έκβασης  για τη ΓΣΘ-με βιοανάδραση και τη ΓΣΘ σε σύγκριση με την ομάδα που βρισκόταν σε λίστα αναμονής . Η ΓΣΘ- με βιοανάδραση και η ΓΣΘ ήταν εξίσου αποτελεσματικές (2010).

 /uploads/3/8/9/0/3890309/_2.gif
πίνακας 2

3.3. Μελέτες   Γνωσιακής   κυρίως κατεύθυνσης  από το 2005-2010 Πέρα από την εμφάνιση στην έρευνα μελετών για τον χρόνιο πόνο, που να αφορούν την μελέτη είτε της συμπεριφορικής, είτε της γνωσιακής συμπεριφορικής θεραπείας κάποιες μελέτες αφορούν την σύγκριση συγκεκριμένων γνωσιακών μεθόδων με την συνηθισμένη θεραπεία είτε με ομάδες ελέγχου ασθενών. Συγκεκριμένα ο Geraets (2005) σύγκρινε την κλιμακωτή προοδευτική άσκηση (GET ) που είναι μία γνωσιακή συμπεριφορική τεχνική με την συνηθισμένη θεραπεία (UC) κατέληξε στο συμπέρασμα πως η H GET ήταν πιο αποτελεσματική από την UC για την αποκατάσταση των καθημερινών δραστηριοτήτων, όπως εκτιμήθηκε από το εργαλείο μέτρησης  παράπονων μετά την περίοδο θεραπείας 12-εβδομάδων.

Αντίστοιχα ο Woods (2008) μελέτησε την  βαθμιαία έκθεση σε σχέση με την προοδευτική δραστηριότητα και ασθενείς που βρίσκονταν σε λίστα αναμονής και βρήκε πως οι ασθενείς που υποβλήθηκαν στην in vivo κατάσταση έκθεσης είχαν  (α) σημαντικά μεγαλύτερη βελτίωση στη  μέτρηση του φόβου του πόνου / κίνησης, στις πεποιθήσεις φόβου ή αποφυγής, στο άγχος που σχετίζεται με τον πόνο και την αυτοαποτελεσματικότητα στον  πόνο σε σύγκριση με τα άτομα  στα οποία εφαρμόστηκε η βαθμιαία  δραστηριότητα, και (β) σημαντικά μεγαλύτερη βελτίωση στην καταστροφοποίηση για τον πόνο, την εμπειρία του πόνου, άγχους και κατάθλιψης σε σύγκριση με εκείνους τους ασθενείς στην λίστα αναμονής.

Τέλος ο Elomaa (2009) σε ασθενείς με χρόνιο πόνο εφάρμοσε έξι  εβδομαδιαίες 90-λεπτες θεραπευτικές συνεδρίες που βασίστηκαν σε Εγχειρίδιο διαχείρισης της προσοχής με ΓΣΘ που  περιγράφει τεχνικές, όπως η διάσπαση της προσοχής, η ονειροπόληση  και ασκήσεις  γνώσης και συναίσθησης (mindfulness). Βρέθηκε σημαντική μείωση του άγχους που συνδέεται  με τον πόνο, στην εγρήγορση (hypervigilance) και στην παρέμβαση του πόνου στην ζωή των ασθενών μετά το πέρας της θεραπείας.

 
/uploads/3/8/9/0/3890309/_3.gif
πίνακας 3

3.4. Σύγχρονες τάσεις στην θεραπευτική αντιμετώπιση του χρόνιου πόνου
Ο πολυδιάστατος χαρακτήρας του χρόνιου πόνου και οι ποικίλες συνέπειες που έχει αυτός για τη ζωή των πασχόντων ωθεί στην σκέψη εφαρμογής μιας διεπιστημονικής προσέγγισης για την αντιμετώπιση του (Flor Fydrich, & Turk, 1992; Williams, 1993; Williams & Erskine, 1995).
Τα οργανωμένα διεπιστημονικά προγράμματα θεραπείας που είναι συνήθως βασισμένα στις γνωσιακές και συμπεριφοριστικές αρχές, έχουν ως στόχο να βοηθήσουν τους ασθενείς στη βελτίωση της ποιότητας της ζωής τους διδάσκοντας τους την καλύτερη αντιμετώπιση του πόνου και όχι τη μείωση της έντασης αυτού (Williams, 1993).
Τέτοιες προσεγγίσεις έχουν αποδειχθεί ότι είναι αποτελεσματικές στην αποκατάσταση σε διάφορους πληθυσμούς με χρόνιο πόνο (Harkapaa et al, 1989; Williams et al, 1996). Συγκεκριμένα βελτίωση ως αποτέλεσμα της θεραπείας έχει παρατηρηθεί αναφορικά με:

• Την λειτουργικότητα στην εργασία και την επιστροφή στην εργασία (Richardson et al, 1994).
  
•  Στον τρόπο χρήσης της φαρμακευτικής αγωγής (Ralphs et al, 1994; Williams et al, 1993).
  
•  Στη σωματική λειτουργικότητα (Harding et al, 1994; Williams et al, 1993).
  
• Στην κατάθλιψη (Spence, 1989; Williams et al, 1993).
  
• Στο άγχος (Spence, 1989). 
  
• Στην αυτοπεποίθηση των ασθενών (Williams et al, 1993 .
  
• Στην ένταση του πόνου και του πόνου που συνδέεται με παθολογικό στρες (distress) (Harkapaa et al, 1989; Spence, 1989; Williams et al, 1993),
  
• Στην καθημερινή λειτουργικότητα των ασθενών (Harkapaa et al, 1989; Williams et al, 1993; Spence, 1989) 
  
•  Τέλος στις συμπεριφορές που προκαλούνται λόγω του πόνου (Vlaeyen et al, 1995).
  

Σύμφωνα με τους Flor, Fydrich, & Turk (1992), τα ποσοστά επανένταξης στο χώρο εργασίας ήταν σημαντικά υψηλότερα για τους ασθενείς με χρόνιο πόνο που συμμετείχαν σε μία διεπιστημονική θεραπεία αντιμετώπισης του πόνου τους, σε σύγκριση με μία μονοθεραπεία. Στη βραχυπρόθεσμη και μακροπρόθεσμη επαναξιολόγηση, τα διεπιστημονική προγράμματα που συμπεριελάμβαναν ψυχολογικές παρεμβάσεις ήταν πιο αποτελεσματικά από άλλες επεμβατικές συνθήκες διαχείρισης στη βελτίωση των εκβάσεων που σχετίζονται με τα αποτελέσματα (Flor, Fydrich, & Turk, 1992). Με την μακροπρόθεσμη επαναξιολόγηση, οι ασθενείς με χρόνιο πόνο που έλαβαν μέρος σε εντατικά διεπιστημονικά προγράμματα διαχείρισης του πόνου λειτούργησαν στο 75% καλύτερα κατά την ολοκλήρωση του προγράμματος αυτού από τους ασθενείς με χρόνιο πόνο που αναζήτησαν εναλλακτικές επιλογές θεραπείας (Turk & Stacey, 1997).
Τα σημαντική αποτελέσματα ενός ολοκληρωμένου προγράμματος διαχείρισης του πόνου περιλαμβάνουν:

Ø την ανακούφιση των συμπτωμάτων,
Ø  τη βελτίωση της λειτουργικής κινητικότητας του ασθενή,
Ø και την επιστροφή στην εργασία (Turk & Burwinkle, 2005).

Η παροχή ψυχοφυσιολογικής και συμπεριφορικής θεραπείας μέσα σε ένα διεπιστημονικό πρόγραμμα αντιμετώπισης του πόνου επιτρέπει στους ασθενείς να λαμβάνουν χαμηλού κινδύνου παρεμβάσεις για το χρόνιο πόνο σε ένα ενιαίο χώρο που συνήθως αποτελεί μία οργανωμένη μονάδα πόνου, στον οποίο λειτουργικά, ιατρικά και κοινωνικά θέματα μπορούν να αντιμετωπιστούν με συντονισμένο τρόπο από κατάλληλους επαγγελματίες υγείας (Brown και Folen, 2005).
Η έμφαση δίνεται στην εκπαίδευση των ασθενών ώστε να υιοθετήσουν πιο ρεαλιστικούς θεραπευτικούς στόχους, όπως είναι η βελτίωση της φυσικής κατάστασης και η μείωση των συμπτωμάτων του πόνου, τόσο τα ψυχολογικά όσο και τα συναισθηματικά συμπτώματα, καθώς και διάφοροι παράγοντες που συνδέονται με τη βελτίωση του πόνου, όπως ο κύκλος ύπνου-εγρήγορσης, η ανάπτυξη των κατάλληλων δεξιοτήτων αντιμετώπισης, και η επιστροφή στις προηγούμενο δραστηριότητες (Brown και Folen, 2005).
Πρέπει δε να αναφερθεί πως σε μελέτη των Walsh και  Radcliffe (2002), φάνηκε πως οι ασθενείς με χρόνια οσφυαλγία οι οποίοι απέδιδαν πιο έντονα «σε βιολογική» βάση  τη φύση και τη θεραπεία του πόνου ανέφεραν υψηλότερα επίπεδα σωματικής αναπηρίας κατά την έναρξη, αλλά εμφάνιζαν μεγαλύτερη μείωση της αναπηρίας ύστερα από τη συμμετοχή τους στα διεπιστημονικά προγράμματα διαχείρισης του πόνου. Οι μειώσεις στις πεποιθήσεις για τον πόνο με την  «βιολογική» βάση  συνδέθηκαν με βελτίωση στην αναφερόμενη αναπηρία. Η θεώρηση σε αντιλήψεις για την «ψυχολογική αιτία» αναφορικά με τη φύση και τη θεραπεία του πόνου δεν συσχετίστηκε με την αναπηρία. Τα ευρήματα αυτά υποστηρίζουν μια άποψη ότι οι πεποιθήσεις των ασθενών σχετικά με τη φύση και τη θεραπεία του πόνου τους μπορεί να αλλάξουν κατά τη διάρκεια της συμμετοχής σε ένα διεπιστημονικό πρόγραμμα διαχείρισης του πόνου που βασίζεται σε γνωστική-συμπεριφορική παρέμβαση. Τροποποίηση από αυτές τις πεποιθήσεις μπορεί να συνδέεται με τη βελτίωση των αντιλήψεων των ασθενών για το επίπεδο της αναπηρίας τους.

3.5. Μελέτες διεπιστημονικής αποκατάστασης του πόνου   από το 2005-2010
Την τελευταία πενταετία έχουν πραγματοποιηθεί τρείς μελέτες που ερευνούν την διεπιστημονική αποκατάσταση του χρόνιου πόνου που βασίζεται στο Βιοψυχοκοινωνικό μοντέλο για την υγεία και την ασθένεια. Αναλυτικά  σε μια μετα- ανάλυση του  Guzmán και των συνεργατών του (2007) όπου συγκρίθηκε η εφαρμογή διεπιστημονικής βιοψυχοκοινωνικής αποκατάστασης σε σχέση με μη   διεπιστημονική παρέμβαση σε ομάδα ελέγχου, βρέθηκε πως η εντατική διεπιστημονική βιο-ψυχοκοινωνική  αποκατάσταση  με μια προσέγγιση λειτουργικής αποκατάστασης, βελτίωσε τη λειτουργικότητα των ασθενών σε σύγκριση με τις άλλες θεραπείες. Από την μελέτη βρέθηκαν  μέτρια στοιχεία ότι η εντατική διεπιστημονική βιο-ψυχοκοινωνική  αποκατάσταση, με μια προσέγγιση λειτουργικής αποκατάστασης βελτίωσε τον πόνο σε σύγκριση με τη συνήθη φροντίδα.
Στην μελέτη των Dysvik και συν. (2010), τα ευρήματα υποδεικνύουν ότι το διεπιστημονικό πρόγραμμα διαχείρισης του πόνου έχει τη δυνατότητα να βελτιώσει τη  σχετιζόμενη με την υγεία ποιότητα της ζωής HRQL, να μειώσει την ένταση και τις παρεμβολές του πόνου, και να συμβάλει στη βελτίωση της  ετοιμότητα για αλλαγή.
Τέλος στην μελέτη των van Koulil και συν. (2010) για την Ινομυαλγία όπου εφαρμόστηκε ένα διεπιστημονικό πρόγραμμα που συνδύαζε 16 συνεδρίες γνωσιακής-συμπεριφορικής θεραπείας (ΓΣΘ)  και άσκηση σε ομάδες, προσαρμοσμένες στα ειδικά γνωστικά-συμπεριφορικά μοτίβα των  ασθενών, βρέθηκε πως η επίδραση της θεραπείας ήταν σημαντική για το σύνολο των πρωτογενών αποτελεσμάτων, καθώς εμφάνισε  σημαντικές διαφορές στη σωματική (πόνο, κόπωση και λειτουργική ανικανότητα)  και ψυχολογική (αρνητική διάθεση και το άγχος) λειτουργικότητα.

 /uploads/3/8/9/0/3890309/_4.gif
πίνακας 4
                 
Κεφάλαιο ΙV.
  Συμπεράσματα
Από το σύνολο των μελετών που δημοσιεύθηκαν την τελευταία πενταετία φάνηκε πως οι περισσότερες μελέτες είχαν θετική έκβαση στο κομμάτι της ΣΘ ή ΓΣΘ στο μεγαλύτερο ποσοστό των μελετών. Αν και από μόνη της η γνωσιακή συμπεριφοριστική θεραπεία φαίνεται πως δεν μπορεί σε μεγάλο βαθμό να μειώσει την ένταση του πόνου, εντούτοις ο συνδυασμός της στα πλαίσια μιας διεπιστημονικής αντιμετώπισης μπορεί να βελτιώσει την ποιότητα της ζωής των ασθενών και την ικανότητα τους να διαχειριστούν την ύπαρξη ενός χρόνιου πόνου που δεν πρόκειται ποτέ να εξαφανισθεί και να αποδεχθούν την κατάσταση τους.
Η βιβλιογραφία μας δίνει θετικά μηνύματα για την χρήση ενός απαρτιωτικού μοντέλου στο οποίο η γνωσιακή συμπεριφοριστική θεραπεία αποτελεί βασικό του κομμάτι και στο οποίο βασικό του χαρακτηριστικό είναι η επανεκτίμηση της πορείας των ασθενών μέσα στο χρόνο για να δούμε την  διαχρονικότητα και αποτελεσματικότητα της θεραπείας.
Έτσι παρά το γεγονός ότι σε μένα σαν θεραπευτή η εφαρμογή της μεθόδου μου ταιριάζει σαν μοντέλο εργασίας και έχει δείξει έως τώρα θετικά αποτελέσματα στους ασθενείς με χρόνιο πόνο, εντούτοις χρειάζονται περισσότερες μελέτες για να επιβεβαιώσουν τα μέχρι τώρα πρακτικά δεδομένα στο μεγάλο αυτό κομμάτι που λέγεται χρόνιος πόνος.

 
Βιβλιογραφία
Abramson, L. Y., Seligman, M. E. P., & Teasdale, J. D. (1978). Learned helplessness in humans: Critique and reformulation. Journal of Abnormal Psychology, 87, 32-48.
Andrasik F., Flor H. and Turk D. C. (2005). An expanded view of psychological aspects in head pain: the biopsychosocial model. Neurological Sciences. 26 (2), 87-91.
Arnstein, P., ( 2000).The mediation of disability by self efficacy in different samples of chronic pain patients. Disability and Rehabilitation, 22: 794–801.
Asenlof P, Denison E, Lindberg P. (2005). Individually tailored treatment targeting activity, motor behavior, and cognition reduces pain related disability: a randomized controlled trial in patients with musculoskeletal pain. Journal of Pain, 6: 588–603.
Astin JA. (2004). Mind-body therapies for the management of pain. Clin J Pain, 20:  27–32.
Asmundson G.J.G., & Taylor S. (1996). Role of anxiety sensitivity ίη pain-related fear and avoidance. Journal of Behavioral Medicine, 19: 577-586.
Babu AS, Mathew E, Danda D, Prakash H. (2007). Management of patients with fibromyalgia using biofeedback: A randomized control trial. Indian J Med Sci, 61: 455-61
Bandura, A. (1991). Self-regulation of motivation through anticipatory and self-reactive mechanisms. In R.A. Dienstbier (Ed.), Nebraska symposium on motivation: Vol. 38. Perspectives on motivation (pp. 69–164). Lincoln: University of Nebraska Press.
Bantick, S.J., Wise, R.G., Ploghaus, A., Clare, S., Smith, S.M., Tracey, I. (2002). Imaging how attention modulates pain in humans using functional MRI. Brain, 125(2), 310-9.
Beck, A. T. (1967). Depression: Clinical, experimental, and theoretical aspects. New York, NY: Harper & Row.
Bliokas VV, Cartmill TK, Nagy BJ. (2007). Does systematic graded exposure in vivo enhance outcomes in multidisciplinary chronic pain management groups? Clin J Pain, 23(4):361-74.
Bonica JJ. (1990). Biochemistry and modulation of nociception and pain in Bonica JJ (ed): The management of Pain Philadelphia, Lea and Febiger, p.95-121
Brown, K.S., & Folen, R.A. (2005). Psychologists as leaders of multidisciplinary chronic pain management teams: A model for health care delivery, Professional Psychology: Research and Practice, 36(6), 587-594.
Brown, G.K., Nixaccio, P.M. & Wallston, K.A. (1989). Pain coping strategies and depression in rheumatoid arthritis. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 57(5), 652- 657.
Burish, T. G., & Houston, B. K. (1979). Causal projection, similarity projection, and coping with threat to self-esteem.. Journal of Personality, 47, 57-70.
Burns, D. (1980). Feeling Good: The New Mood Therapy. New York: William Morrow & Co.
Carson JW, Keefe FJ, Lynch TR, Carson KM, Goli V, Fras AM, et al. (2005). Loving-kindness meditation for chronic low back pain: results from a pilot trial. Journal of Holistic Nursing, 23, 287–304.
Christiansen S, Oettingen G, Dahme B, Klinger R. (2010) A short goal-pursuit intervention to improve physical capacity: a randomized clinical trial in chronic back pain patients. Pain, 149(3), 444-52
Ciccone, D.S. & Grzesiak, R.C. (1984). Cognitive dimensions of chronic pain. Social Science and Medicine, 19, 1339- 1345
Ciccone, D.S. & Grzesiak, R.C. (1988). Cognitive therapy: An overview of theory and practice. In N. Lynch and S. Vasudevan (Eds.), Persistent pain: Psychosocial assessment and intervention. Boston: Kluwer Academic Publishers.
Cohen, M.J., Heinrich, R.L., Naliboff B.D., Collins, G.A. & Bonebakker ER, A.D. (1983). Group outpatient physical and behavioral therapy for chronic low back pain. Journal of Clinica l Psychology, 39, 326-333.
Cook AJ. (1998). Cognitive-behavioral pain management for elderly nursing home residents. J Gerontol B Psychol Sci Soc Sci, 53, 51–59.
Cousins, M.J. (1995).  Forward.  In W.E. Fordyce (Ed.), Back Pain in the Workplace: Management of Disability in Nonspecific conditions, Task Force Report.  Seattle, Washington: International Association for the Study of Pain. (pp. ix).
Crisson, J.E. & Keffe, F.J. (1988). The relationship of locus of control to pain coping strategies and psychological distress in chronic pain patients. Pain, 35, 147- 154.
Decety J. (1993). Should motor imagery be used in physiotherapy? Recent advances in cognitive neurosciences. Physiother Theory Pract, 9, 193–203.
Demjen, S., Bakal, D. A. and Dunn, B. E.. (1990). Cognitive correlates of headache intensity and duration. Headache, 30, 423-427.
Dysvik E, Kvaløy JT, Stokkeland R, Natvig GK. (2010). The effectiveness of a multidisciplinary pain management programme managing chronic pain on pain perceptions, health-related quality of life and stages of change-A non-randomized controlled study. Int J Nurs  Stud, 47(7), 826-35.
Eccleston C, Williams AC, Morley S. (2009) Psychological therapies for the management of chronic pain (excluding headache) in adults. Cochrane Database Syst Rev. 15;(2):CD007407
Elomaa MM, de C Williams AC, Kalso EA. (2009) Attention management as a treatment for chronic pain.  Eur J Pain.13(10):1062-7
Engel, G.L. (1977), The need for a new medical model: A challenge for biomedicine. Science, 196, 129-136.
Fairbank J, Frost H, Wilson-MacDonald J, Yu LM, Barker K, Collins R. (2005). Randomised controlled trial to compare surgical stabilization of the lumbar spine with an intensive rehabilitation programme for patients with chronic low back pain: the MRC spine stabilization trial. BMJ, 330, 1–7.
Fell N. (2000). Case in point: mental imagery and mental practice for an individual with multiple sclerosis and balance dysfunction, including commentary by Zabolitzki F. Phys Ther Case, 3, 3–10.
Fernadez E. & Turk, D.C. (1989). The utility of cognitive coping strategies for altering pain perception: a meta-analysis. Pain, 38, 123± 135.
Fields HL, Basbaum AI, Heinricher MM. Central nervous system mechanisms of pain modulation. In: McMahon SB, Koltzenburg M (eds). Wall and Melzack’s Textbook of Pain, Fifth Edition. Philadelphia: Elsevier Limited, 2006:125–142.
Fordyce W.E., (1976). Behaviour methods for chronic pain and illness. St Louis: C.v. Mosby.
Flor H, Fydrich T, Turk DC. (1992). Efficacy of multidisciplinary pain treatment centers: a meta-analytic review. Pain, 49, 221–230.
France CR, France JL, Absi MA, Ring C, McIntyre D. (2002). Catastrophizing is related to pain ratings, but not nociceptive flexion reflex threshold. Pain, 99, 459-463,
French DJ, Holroyd ΚΑ, & Ρinnel C. (2000). Perceived self-efficacy and headache-related disability. Headache, 40, 647-656
Flor H, Turk DC. (2006).Cognitive and learning aspects. In Wall and Melzack’s Textbook of Pain. 5th edition. Edited by: McMahon SB, Koltzenburg M. London: Churchill Livingstone; 241-258.
Flor, H., Fydrich, T. & Turk, D.C. (1992). Efficacy of multidisciplinary pain treatment centers: a meta-analytic review. Pain, 49, 221- 230.
Flor H. and Hermann C., (2004). Biopsychosocial models of pain. In: R.H. Dworkin and W.S. Breitbart, Editors, Psychosocial aspects of pain: a handbook for health care providers, Progress in pain research and management, 27, IASP Press, Seattle, pp. 47–75.
Fordyce W.E., Shelton J.L. and Dundore, D.E. (1982). The modification of avoidance learning in pain behaviors. J Behav Med, 5, 405–414.
Geraets JJ, Goossens ME de Bruijn CP, Koke AJ, de Bie RA, Pelt RAGB, et al. (2005). A behavioural treatment for chronic shoulder complaints: concepts, development, and study design. Australian Journal of Physiotherapy, 50:33–8.
Geraets J, Goossens M, De Bruijn CPC, De Groot IJM, Koke AJS, Pelt R, et al. (2006). Cost-effectiveness of a graded exercise therapy program for patients with chronic shoulder complaints. International Journal of Technology Assessment in Health Care, 22:76–83.
Glombiewski JA, Hartwich-Tersek J, Rief W. (2010) Two psychological interventions are effective in severely disabled, chronic back  pain patients: a randomised controlled trial. Int J Behav Med, 17(2):97-107.
Greenberger D, Padeksy C. Mind Over Mood: Changing How You Feel by Changing the Way You Think. New York, NY: Guilford Press; 1996.
Griffith. L. J. (2008). Why Psychotherapy Helps the Patient in Chronic Pain. Psychiatry (Edgemont), 5(12):20–27
Goubert L., Crombez G., & Van Damme S. (2004). The role of neuroticism, pain catastrophizing and pain-related fear in vigilance to pain: a structural equations approach, Pain, 107, (3), 234-241.
Hadjistavropoulos T, Craig KD. (2002). A theoretical framework for understanding self-report and observational measures of pain: A communications model. Behav Res Ther, 40: 551-570,
Hadjistavropoulos HD, Craig KD, Hadjistavropoulos T, Poole GD. (1996). Subjective judgments of deception in pain expression: Accuracy and errors. Pain , 65:247-254,
Hadjistavropoulos T, Craig KD. (2004). Social influences and the communication of pain, in Hadjistavropoulos T, Craig KD (eds): Pain: Psychological Perspectives. New York, NY, Lawrence Erlbaum, pp 87-112
Hadjistavropoulos T, von Baeyer C, Craig KD. (2001). Pain assessment in persons with limited ability to communicate, in Turk DC, Melzack R (eds): Handbook of Pain Assessment, (2nd edition). New York, NY, Guilford, , pp 134-149
Harding, V.R., Williams, A.C. De C., Richardson, P.H., Nicholas, M.K., Jackson, J.L., Richardson, I.H. & Pither, C.E. (1994). The development of a battery of measures for assessing physical functioning of chronic pain patients. Pain, 58, 367- 375.
Harkapaa, K., JA Rvikoski, A., Mellin, G. & Hurri, H. (1989). A controlled study on the outcome of inpatient and outpatient treatment of low back pain. Scandinavian Journal of Rehabilitat ion Medicin e, 21, 81± 89.
Haugstad GK, Haugstad TS, Kirste UM, Leganger S, Klemmetsen I, Malt UF. (2006). Mensendieck somatocognitive therapy as treatment approach to chronic pelvic pain: results of a randomized controlled intervention study. American Journal of Obstetrics & Gynecology, 194:1303–10.
Herning M, Schneider J. (2005). Cognitive behavioral therapy to promote exercise behavior in older adults: implications for physical therapists. J Geriatr Phys Ther, 28:34–38.
Heinrich, R.L., Cohen, M.J., Naliboff, B.D., Collins, G.A. & Bonebakker, A.D. (1985). Comparing physical and behavior therapy for chronic low back pain on physical abilities, psychological distress and patients’ perceptions. Journal of Behavioral Medicine, 8, 61- 78.
IASP Subcommittee on Taxonomy. (1979). Pain terms: A list with definitions and notes on usage. Pain, 6: 247-52.
Jacob, M.C., Kerns, R.D., Rosenberg, R. & Haythornthwaite, J. (1993). Chronic pain: intrusion and accommodation. Behavioural Research and Therapy, 31, 519-527.
Jensen, M.P. & Karoly, P. (1991). Control beliefs, coping efforts and adjustment to chronic pain. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 59, 431-438.
Jensen MP, Romano JM, Turner JA, Good AB, Wald LH. (1999). Patient beliefs predict patients functioning; Further support for a cognitive-behavioural model of chronic pain. Pain,  81, 95-104
Jensen MP, Turner JA, Romano JM, Karoly P. (1991). Coping with chronic pain: A critical review of the literature. Pain, 47, 249-83.
Jette A, Lachman M, Giorgetti M, et al. (1999). Exercise - it's never too late: the Strong-for-Life Program. Am J Public Health, 89, 66–72.
Kaapa EH, Frantsi K, Sarna S, Malmivaara A. (2006). Multidisciplinary group rehabilitation versus individual physiotherapy for chronic nonspecific low back pain: a randomized trial. Spine, 31,  371–6.
Καραδήμας Χ. Ευάγγελος, Ψυχολογία της Υγείας, θεωρία και κλινική πράξη, Εκδόσεις ΤΥΠΩΘΗΤΩΓιώργος Δαρδάνος, Αθήνα 2005, Κεφ.1 σελ.15-21, Κεφ.2 σελ.30-33, Κεφ.3 σελ.34-35
Kee WG, Middaugh SJ, Redpath S, et al. (1998), Age as a factor in admission to chronic pain rehabilitation. Clin J Pain, 14, 121–128.
Keefe, F.J., Caldwell, D.S., Queen, K.T., Gil, K.M., Martinez, S., Crissnon, J.E., Ogden, W. & Nunley, J. (1987). Pain coping strategies in osteoarthritis patients. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 55, 208- 212.
Keefe, F.J., Crisson, J., Urban, B.J. & Williams, D.A. (1990). Analysing chronic low back pain: the relative contribution of pain coping strategies. Pain, 40, 293- 301.
Keefe FJ, Kashikar-Zuck S, Opiteck J, et al. (1996). Pain in arthritis and musculoskeletal disorders: the role of coping skills training and exercise interventions. J Orthop Sports Phys Ther, 24, 279–290.
Keogh E., Ellery D., Hunt C., Hannent  I. (2001) Selective attentional bias for pain-related stimuli amongst pain fearful individuals. Pain, 91, 91-100
Kerns RD, Otis JD, Marcus KS. (2001). Cognitive-behavioral therapy for chronic pain in the elderly. Clin Geriatr Med, 17, 503.
Linton SJ, MelinL, & Sternlof K. (1985). The effects of applied relaxation and operant activity training in chronic pain. Behavioural Psychotherapy, 13, 87-100.
Lindon, S.J. & Gotestam, K.G. (1984). A controlled study of the effects of applied relaxation and applied relaxation plus operant procedures in the regulation of chronic pain. British Journal of Clinical Psychology, 23, 291- 299.
Lindon, S.J. & Melin, L. (1983). Applied relaxation in the management of chronic pain. Behavioura l Psychotherapy, 11, 337- 350.
McCracken LM, MacKichan F, Eccleston C. (2007). Contextual cognitive-behavioral therapy for severely disabled chronic pain sufferers: effectiveness and clinically significant change. Eur J Pain, 11, 314–322.
McCracken LM, Turk DC. (2002). Behavioral and cognitive-behavioral treatment for chronic pain: outcome, predictors of outcome, and treatment process. Spine, 27: 2564–2573. [PubMed]
McCracken LM., Zayfert C., Gross RT. (1992). The pain anxiety symptoms scale: development and validation of a scale to measure fear of pain. Pain, 50, 67-73
Meichenbaum, D. (1977). Cognitive behavior Modification. An Integrative Approach. Plenum Press, New York, ISBN 0-306-31013-9.  p 187
Melzack R. (1999). From the gate to the neuromatrix. Pain, 6, ,8121-126
Meizack R, & Wall P. (1988). The challenge of pain. London: Penguin Books: 34-6.
Merskey H, Spear F G. (1967). Pain: psychological and psychiatric aspects. London; Bailliere, Tindall & Cassell.
Meyer RA, Ringkamp MR, Campbell JN, et al. (2006). Peripheral mechanisms of cutaneous nociception. In: McMahon SB, Koltzenburg M (eds). Wall and Melzack’s Textbook of Pain, Fifth Edition. Philadelphia: Elsevier Limited: 3-34.
Morley S, Eccleston C, Williams A. (1999). Systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials of cognitive behaviour therapy and behaviour therapy for chronic pain in adults, excluding headache. Pain, 80, 1–13. [PubMed]
Moseley GL. (2004). Evidence for a direct relationship between cognitive and physical change during an education intervention in people with chronic lower back pain. Eur J Pain, 8, 39-45.
Morley, S.J. & Williams A. (2002) Conducting and evaluating treatment outcome studies. In: RJ Gatchel, DC Turk (ed.) Psychosocial factors in pain (2nd edition), Guildford, New York, pp.52-68.
Melzack, R., & Wall, P.D. (1965). Pain mechanisms: A new theory. Science, , 150, 971-979.
Merskey, H. (1986). Classification of chronic pain. Descriptions of chronic pain syndromes and definitions. Pain (suppl.3), 345-356.
Merskey, H., & Bogduk, N. (Eds.). (1994). Classification of chronic pain: Descriptions of chronic pain syndromes and definitions of pain terms, , (2nd ed.). Seattle, WA: IASP Press.
Nasio J.D. (1996). Le livre de la douleur et de l’amour, Paris, Payot, pp.37-100
Nicassio P.M., Schuman C., Kim J., Cordova A. Weisman M.H. (1997).  Psychosocial factors associated with complementary treatment use in fibromyalgia. Journal of Rheumatology, 24, 2008–2013.
Novy D. (2004). Psychological approaches for managing chronic pain. J Psychopathol. Behav Assess, 26, 279–288.
Ospina M, Harstall C. (2002). Prevalence of Chronic Pain: an Overview. Alberta Heritage Foundation for Medical Research, Health Technology Assessment. Edmonton, AB: Report No. 28.
Παπαδάτου Δανάη-Αναγνωστόπουλος Φώτιος, Η Ψυχολογία στο χώρο της Υγείας, Εκδόσεις ΕΛΛΗΝΙΚΑ ΓΡΑΜΜΑΤΑ, Αθήνα, 1995, Κεφ.1 σελ.11-18.
Παπαστάμου, Σ. (2001), Εισαγωγή στην Κοινωνική Ψυχολογία, Επιστημολογικοί προβληματισμοί και Μεθοδολογικές Κατευθύνσεις, Τόμος Α, Αθήνα: εκδ. Ελληνικά Γράμματα.
Pearce J, Morley S. (1989). An experimental investigation of the construct validity of the McGill Pain Questionnaire. Pain, 39, 115-121.
Pennebaker, J. (1982). The Psychology of Physical Symptoms. Berlin: Springer- Verlag. ISBN 0387907300.
Πεχλιβανίδης Α. στο Γουλές Δ. Οσφυαλγία-Δισκοπάθεια, Εκδ. Καuκάς, 2002, Αθήνα
Philips HC. (1987). Avoidance behaviour and its role in sustaining chronic pain. Behav Res Therapy, 25(4) ; 273-279
Rains J.S., Ρenzien D.Β., McCrory D.C., Gray R.N. (2005). Behavioral Headache Treatment: History, review of the empirical literature and methodological critique. Headache; 45 (2), 92-109
Ralphs, J.A., Williams, A.C. De C., Richardson, P.H., Pither, C.E. & Nicholas, M.K. (1994). Opiate reduction in chronic pain patients: a comparison of patient-controlled reduction and staff controlled cocktail methods. Pain, 56, 279- 288.
Reid MC, Otis J, Barry LC, et al. (2003). Cognitive-behavioral therapy for chronic low back pain in older persons: a preliminary study. Pain Med, 4, 223–230.
Ricgardson, I.H., Richardson, P.H., Williams, A.C. De C., Featherstone, NE, J.D. & Harding, V.R. (1994). The effects of a cognitive-behavioural pain management programme on the quality of work and employment status of severely impaired chronic pain patients. Disability and Rehabilitation, 16, 26- 34.
Ridout, K.L. & Shannon, E.M. (1993). Evaluation of a cognitive behavioural programme for rehabilitating patients with chronic pain. British Journal of General Practice, 43, 513- 518.
Rosenstiel, A.K. & Keefe, F.J. (1983). The use of coping strategies in chronic low back pain patients: relationship to patient characteristics and current adjustment. Pain, 17, 33- 44.
Sardoni C, Hall C, Forwell L. (2000). The use of imagery by athletes during injury rehabilitation. J Sport Rehabil, 9, 329–338.
Skevington S.M. (1993). Depression and causal attributions in the earl stages of a chronic painful disease: A longitudinal study of early synovitis. Psychology and Health, 8, 51–64.
Skevington, S.M. (1998). Investigating the relationship between pain and discomfort and quality of life, using the WHOQOL. Pain, 76, 395–406.
Smeets RJ, Vlaeyen JW, Hidding A, Kester AD, van der Heijden GJ, van Geel AC, Knottnerus JA. (2006) Active rehabilitation for chronic low back pain: cognitive-behavioral, physical, or both? First direct post-treatment results from a randomized controlled trial. BMC  Musculoskelet Disord,  20, 7: 5.
Spence, S.H. (1989). Cognitive-behaviour therapy in the management of chronic, occupational pain of the upper limbs. Behavioural Research and Therapy, 27, 435- 446.
Tan EP, Tan ES, Ng BY. (2009). Efficacy of cognitive behavioural therapy for patients with chronic pain in Singapore.  Ann Acad Med Singapore, 38(11), 952-9.
Τhorn BE, Pence LB, Ward LC, Kilgo G, Clements KL, Cross TH, Davis AM, Tsui PW. (2007). A randomized clinical trial of targeted cognitive behavioral treatment to reduce catastrophizing in chronic headache sufferers. J Pain, 8(12), 938-49
Toomey, T.C., Mann, J.D., Abashian, S., & Thompson-Pope, S. (1991). Relationship between perceived self-control of pain, pain description and functioning. Pain, 45, 129-133.
Toomey, T.C., Seville, J.L., & Mann, J.D. (1995). The pain locus of control scale relationship to pain description, self-control skills and psychological symptoms. The Pain Clinic, 8, 315-322.
Toomey, T.C., Seville, J.L., Mann, J.D., Abashian, S.W., & Wingfield, M. (1995). Relationship of learned resourcefulness to measures of pain description, psychopathology and health behavior in a sample of chronic pain patients. Clinical Journal of Pain, 11, 259-266.
Tracey KJ. (2002). The inflammatory reflex. Nature. Dec 19-26; 420(6917):853-9. Review. PubMed PMID: 12490958
Truchon, M., (2001). Determinants of chronic disability related to low back pain: Towards an integrative biopsychosocial model. Disability and Rehabilitation, 23, (17), 758 –769.
Turk, D. C. & Burwinkle, T. M. (2005). Clinical outcomes, cost-effectiveness, and the role of psychology in treatments for chronic pain sufferers. Professional Psychology: Research and Practice, 36(6), 602-610.
Turk C.D. & Okifuji A., (2002). Psychological Factors in Chronic Pain: Evolution and Revolution. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 70, (3),pp. 678-690.
Turk DC, Stacey BR. (1997) Multidisciplinary pain centers in the treatment of chronic back pain. In: J. Frymoyer, editor-inchief. Adult Spine Principles and Practice, 2nd ed., New York: Raven Press, Ltd.; p. 235-74.
Turner, J.A., Clancy, S. & Vitaliano, P.P. (1987). Relationships of stress, appraisal and coping to chronic low back pain. Behavioural Research and Therapy, 25, 281- 288.
Turner JA, Holtzman S, Mancl L. (2007). Mediators, moderators, and predictors of therapeutic change in cognitive-behavioral therapy for chronic pain. Pain, 127(3), 276-86.
Turner, J.A. & Jensen, M.P. (1993). Efficacy of cognitive therapy for chronic low back pain. Pain, 52, 169- 177.
Yunus MB. (1992). Towards a model of pathophysiology of fibromyalgia: aberrant central pain mechanisms with peripheral modulation. J Rheumatol, 19, 846-50.
Van Koulil S, van Lankveld W, Kraaimaat FW, van Helmond T, Vedder A, van Hoorn H, Donders R, de Jong AJ, Haverman JF, Korff KJ, van Riel PL, Cats HA, Evers AW. (2010) Tailored cognitive-behavioral therapy and exercise training for high-risk patients with fibromyalgia. Arthritis Care Res (Hoboken), 62(10), 1377-85.
Van Leeuwen R, Inglis J. (1998). Mental practice and imagery: a potential role in stroke rehabilitation, including commentary by Ravey. J Phys Ther Rev, 3, 47–54.
Verhaaka F.M.P., Kerssensa J.J., Dekkera J., Sorbib J.M.,Bensinga M.J., (1998). Prevalence of chronic benign pain disorder among adults: a review of the literature. Pain, 77, 231–239.
Vlaeyen, J.W.S., Haazen, I.W.C.J., Schuerman, J.A., Kolesnijders, A.M. & VanEek, H. (1995). Behavioural rehabilitation of chronic low back pain: comparison of an operant treatment, an operant-cognitive treatment and an operant-respondent treatment. British Journal of Clinical Psychology, 34, 95- 118.
Walsh D. A.  Radcliffe J.C. (2002). Pain beliefs and perceived physical disability of patients with chronic low back pain PAIN Volume 97, Issue 1 , Pages 23-31, May
WaIIston.K.A. (1989). Accent of control in health care settings. In Steptoe, A. and Appe1s. A. (Eds), Stress, Personal Cimfrol. and Health Wiley, London.
Williams DA, Cary MA, Groner KH, et al. (2002). Improving physical functional status in patients with fibromyalgia: a brief cognitive behavioral intervention. J Rheumatol, 29:1280–1286. [PubMed]
Williams, A.C. De C. (1993). Inpatient pain management of chronic pain. In: M. HODES & S. MOOROY (Eds), Psychological treatment in human disease and illness. London: Gaskell Press.
Willians, A.C. De C. & Erskine, A. (1995): Chronic pain. In: A.K. Broome & S. Llewelyn (Eds), Health psychology: processes and application s (pp. 353± 376). London: Chapman & Hall.
Williams, A.C., De C., Nicholas, M.K., Richardson, P.H., Pither, C.E., Justins, D.M., Chamberlain, J.H., Harding, V.R., Ralphs, J.A., Jones, S.C., Dieudonnea, I., Featherstone, J.D., Hodgson, D.R., Waddell, G., Newton, M., Henderson, I., Somerville, D. & Main, C.J. (1993). A fear-avoidance beliefs questionnaire (FABQ) and the role of fear-avoidance beliefs in chronic low back pain and disability. Pain, 52, 157- 168.
Woolf CJ, Salter MW. (2006). Plasticity and pain: role of the dorsal horn. In: McMahon SB, Koltzenburg M (eds). Wall and Melzack’s Textbook of Pain, Fifth Edition. Philadelphia: Elsevier Limited,:91–105
Woods MP, Asmundson GJ. (2008). Evaluating the efficacy of graded in vivo exposure for the treatment of fear in patients with chronic back pain: a randomized controlled clinical trial. Pain, 136(3), 271-80.
Zasler N.D., Martelli M.F. and Nicholson K. (2005). Chronic pain. In: J.M. Silver, T.W. McAllister, W. Thomas and S.C. Yudofsky, Editors, Textbook of traumatic brain injury, American Psychiatric Publishing, Inc, Washington DC, US, pp. 419–436.