Γνωσιακά μοντέλα αντιμετώπισης του χρόνιου πόνου. Ανασκόπηση της πρόσφατης βιβλιογραφίας για την αποτελεσματικότητα των παρεμβάσεων

Περίληψη 
   Εισαγωγή: Ο χρόνιος  πόνος αποτελεί μία από τις πιο διαδεδομένες καταστάσεις που απασχολούν την ιατρική κοινότητα τα τελευταία χρόνια. Με την άνθιση του βιοψυχοκοινωνικού μοντέλου στην αντιμετώπιση των ασθενών οι ψυχολογικές θεραπείες που σχετίζονται με την αποκατάσταση του χρόνιου πόνου βρέθηκαν και πάλι στο προσκήνιο. Σκοπός της παρούσας εργασίας ήταν η ανεύρεση και καταγραφή των μελετών της τελευταίας πενταετίας που εφάρμοζαν συμπεριφορική η γνωσιακής συμπεριφορική θεραπεία για την αποκατάσταση του χρόνιου μη κακοήθους πόνου σε σύγκριση με κάποια άλλη θεραπεία ή με ομάδα ελέγχου. 
Μέθοδος: Εφαρμόστηκε  συστηματική βιβλιογραφική ανασκόπηση των βάσεων δεδομένων PUBMED PsychInfo και Google Schollar με τη χρήση των όρων CBT, BT, Chronic Pain, cognitive therapy, behavioral therapy και psychological treatment. 
Αποτελέσματα: 21 μελέτες ικανοποιούσαν τα κριτήρια επιλογής. Από αυτές οι 3 αφορούσαν ΣΘ και είχαν θετική έκβαση, 12 ΓΣΘ και οι 8 από αυτές είχαν θετική έκβαση, 3 αφορούσαν γνωσιακές τεχνικές και είχαν και οι 3 θετική έκβαση και 3 αφορούσαν την εφαρμογή του διεπιστημονικού μοντέλου θεραπείας με γνωσιακή προσέγγιση από τις οποίες οι 2 είχαν θετική έκβαση. 
Συμπεράσματα: αν και τα αποτελέσματα είναι θετικά στο σύνολό τους λόγω του ότι το ενεργό συστατικό της θεραπείας είναι η επανεκτίμηση, χρειάζονται περαιτέρω μελέτες για να επιβεβαιώσουν τα θετικά αυτά αποτελέσματα. 

Κεφάλαιο Ι. 
  1.1.  Εισαγωγή 
 Ο χρόνιος πόνος είναι μια επιδημία στις Ηνωμένες Πολιτείες, που επηρεάζει το 35% του γενικού πληθυσμού, περίπου δηλαδή 105 εκατομμύρια ανθρώπους (Harstall, 2003). Όπως αναφέρει ο Cousins (1995), το κόστος της υγειονομικής περίθαλψης για τους ασθενείς με χρόνιο πόνο υπερβαίνει το συνδυασμένο κόστος της θεραπείας ασθενών με στεφανιαία νόσο, καρκίνο και AIDS. Επιπλέον, το κόστος της υγειονομικής περίθαλψης είναι μόνο ένα μέρος των συνολικών δαπανών που συνδέονται με το χρόνιο πόνο. Το κόστος αυξάνεται δραματικά όταν προστίθεται στην εξίσωση η αποζημίωση αναπηρίας, η μείωση της παραγωγικότητας, τα νομικά έξοδα, η απώλεια των φορολογικών εσόδων, και οι παρενέργειες που ακολουθούν τη θεραπεία. Σε αριθμητικούς όρους, το συνολικό ετήσιο κόστος για τη θεραπεία του χρόνιου πόνου είναι μεταξύ 100 έως 150.000.000.000 δολάρια (Turk & Burwinkle, 2005).Στην Ελλάδα μόλις τα τελευταία χρόνια άρχισε η ανάπτυξη και ενασχόληση με τον χρόνιο πόνο μέσα από μονάδες πόνου που έχουν διεπιστημονικό χαρακτήρα και απαρτίζονται από μία ομάδα ειδικών στην οποία συμπεριλαμβάνονται και οι ψυχολόγοι.

1. 2. Πολυδιάστατος χαρακτήρας του πόνου 
 Ο εγκέφαλος είναι συντονισμένος να παρατηρεί τον πόνο. Ο πόνος έχει ως αποτέλεσμα να σταματήσει το άτομο άλλες δραστηριότητες και να επικεντρωθεί στον πόνο του. Η απαίτηση αυτή του εγκεφάλου αυτή για να σταματήσει και να δώσει προσοχή δεν υποχωρεί όταν μειώνεται ο πόνος, λόγω της πλαστικότητας στο νευρικό σύστημα, συνεχίζει να στέλνει μηνύματα πόνου ακόμη και αφού το αρχικό ερέθισμα του πόνου έχει επιλυθεί (Meyer, Ringkamp, Campbell, et al. 2006; Fields, Basbaum, & Heinricher 2006). Δυστυχώς, σε ορισμένες περιπτώσεις, τα μηνύματα του πόνου συνεχίζονται για μήνες ή χρόνια αφότου έχει περάσει η χρησιμότητά τους, όπως γίνεται στο σύνδρομο CRPS-Ι. Οι ερευνητές έχουν αρχίσει να διευκρινίζουν τον τρόπο με το οποίον οι περιφερικοί αλγοϋποδοχείς μερικές φορές αποτυγχάνουν να κλείσουν, ή πώς το RNA στο κυτταρικό σώμα των ισχιακών γαγγλίων αρχίζει να παράγει πρωτεΐνες και τις προσαρμόζει σε πρόσθετους υποδοχείς που ταξιδεύουν πίσω προς την περιφέρεια (Woolf & Salter 2006).
Είναι σημαντικό ότι αυτές και πολλές άλλες διεργασίες συμβαίνουν στο περιφερικό και κεντρικό νευρικό σύστημα σε μερικά άτομα, και, σε ορισμένες συνθήκες, δημιουργούν μια συνεχόμενη επικέντρωση του μυαλό του ασθενούς στον πόνο, παρά την απουσία τραυματισμού σε κάποιον συγκεκριμένο ιστό (Griffith 2008).
Ο  ορισμός του πόνου, ο οποίος δίνεται από την IASP (International Association for the Study of Pain), εμπεριέχει την έννοια των γνωστικών και συναισθηματικών μεταβλητών, τις οποίες αξιολογεί και κατόπιν, διαχειρίζεται η ΓΣΘ.
Η IASP (International Association for the Study of Pain) ορίζει τον πόνο ως μια δυσάρεστη αισθητηριακή και συναισθηματική εμπειρία, που σχετίζεται με πραγματική ή δυνητική βλάβη ιστών, ή περιγράφεται με όρους τέτοιας βλάβης, καθώς επίσης επηρεάζεται από πολλούς παράγοντες, περιλαμβάνοντας τους γνωστικούς, συναισθηματικούς και περιβαλλοντικούς (Merskey, 1986, Merskey & Spear 1967, Merskey & Bogduk, 1994, IASP 1997).
Ο παραπάνω ορισμός του πόνου έχει απόλυτη συνάφεια και συσχέτιση με το βιοψυχοκοινωνικό μοντέλο του πόνου, το οποίο τονίζει τις σημαντικές αλληλεπιδράσεις ανάμεσα στις βιολογικές, ψυχολογικές και κοινωνικές μεταβλητές σε ό,τι αφορά στην ασθένεια και τον πόνο, καθώς επίσης και με τη Θεωρία της Πύλης Ελέγχου (Melzack & Wall, 1965), η οποία υπογράμμισε την σπουδαιότητα των αντιλήψεων για τον πόνο, την προσοχή στον πόνο, την εκτίμηση της σημασίας του, τους φόβους για τον πόνο και τις στρατηγικές αντιμετώπισης αυτού.
Ο σωματικός πόνος διακρίνεται στον οξύ και το χρόνιο. Ο χρόνιος πόνος καθορίζεται από την IASP (1986) ως ο πόνος, «ο οποίος εμμένει πέρα από τον κανονικό χρόνο της θεραπείας», για περισσότερο από έξι μήνες (με ή χωρίς προφανή παθολογία) (Zasler, Martelli, & Nicholson, 2005). Αλλά τι ακριβώς σημαίνει ο όρος μέχρι τον κανονικό χρόνο"; Υπολογίζοντας ότι ο οξύς πόνος είναι λειτουργικός και μπορεί να θεωρηθεί κυρίως η φυσιολογική απάντηση στη ζημία ιστού, ο χρόνιος πόνος περιλαμβάνει ψυχολογικούς και συμπεριφοριστικούς μηχανισμούς εκτός από τους φυσιολογικούς μηχανισμούς (Verhaaka, et all.,1998). Για παράδειγμα, οι ασθενείς που πάσχουν από χρόνιο καλοήθη πόνο αντιλαμβάνονται την εμπειρία του πόνου με τέτοιο τρόπο που δεν μπορεί να εξηγηθεί μέσα από τον ορισμό του φυσικού τραυματισμού ή της φυσιολογικής δυσλειτουργίας (Verhaaka, et all.,1998).
Κατά τη διάρκεια της προηγούμενης δεκαετίας έχει υπάρξει μια έκρηξη της γνώσης σχετικά με τις ελλοχεύουσες νευροανατομικές διαβιβάσεις και τους νευροφυσιολογικούς μηχανισμούς που περιλαμβάνονται στη σύνθετη εμπειρία του πόνου και τη συνεισφορά των ψυχοκοινωνικών παραγόντων στην εμπειρία αυτή (Turk & Okifuji, 2002). Πιο πρόσφατα, το ψυχοβιολογικό πρότυπο του χρόνιου πόνου (Flor & Hermann, 2004) έχει απαριθμήσει μια σειρά από παράγοντες όπως : (α) προδιάθεση παραγόντων, (β) απόσπαση/ εξαγωγή των ερεθισμάτων και των απαντήσεων, και (γ) διατήρηση των διαδικασιών, οι οποίες συμβάλλουν ενεργά στις ψυχοσωματικές απαντήσεις πόνου. Η ανικανότητα επίσης που συνδέεται με την εμπειρία του χρόνιου πόνου, κυρίως, έχει ως αποτέλεσμα αυτό που ο Fordyce χαρακτήρισε ως «συμπεριφορές του πόνου». Οι συμπεριφορές που συνακολουθούν τον πόνο, όπως χωλότητα, αποφυγή ορισμένων δραστηριοτήτων και διατύπωση παραπόνων για τον πόνο, έχουν περιγραφεί ως προφανείς εκφράσεις ή επικοινωνίες του πόνου (Fordyce et all., 1982).
 Τα παραπάνω έχουν οδηγήσει στο σημείο ο πόνος σήμερα να γίνεται ευρέως αποδεκτός ως ένα πολυδιάστατο φαινόμενο, στο οποίο βιολογικοί, ψυχολογικοί και κοινωνικοί παράγοντες, φαίνονται να εμπλέκονται στη δυναμική του (Nicassio et al., 1997, Truchon, 2001). Για παράδειγμα, η έννοια της αυτό- αποτελεσματικότητας έχει συσχετιστεί  με την διαχείριση του πόνου, με σκοπό να προβλέπει επιτυχώς τη χρονιότητα του πόνου αλλά και τη δριμύτητα της σχέσης του πόνου με τη σχετική ανικανότητα, ώστε να γίνεται αποτελεσματικότερα ο έλεγχος της ανικανότητας, που προκαλεί ο πόνος (Arnstein, 2000). Οι Goubert και οι συνεργάτες της, πριν λίγα χρόνια, έδειξαν ότι ο νευρωτισμός αποτελεί έναν παράγοντα που παρεμβαίνει ανάμεσα στην ένταση του πόνου και στις καταστροφικές σκέψεις γύρω από τον πόνο. Κατέληξαν στο συμπέρασμα, ότι η νεύρωση γίνεται αντιληπτή ως παράγοντας ευπάθειας απέναντι στον πόνο, ο οποίος φαίνεται να μειώνει το κατώτατο όριο στην αντίληψη του πόνου και στην ανάπτυξη της επικείμενης καταστροφολογίας (Goubert, 2004). Τα συμπεράσματα αυτά δείχνουν ότι η έκταση του πεδίου του πόνου ξεπερνά κατά πολύ μια στενά νευροφυσιολογική αντίληψη, οπότε είναι απαραίτητο να βρεθούν νέοι δρόμοι στην έρευνα ώστε να καθοριστεί το μερίδιο του ψυχισμού μέσα στο οδυνηρό γεγονός (Nasio, 1996). 
Στην εικόνα 1 περιγράφονται οι φυσιολογικοί μηχανισμοί του πόνου, δηλαδή το κεντρομόλο ανιόν σύστημα όπου οι Α δέλτα και C ίνες είναι οι κύριες οδοί που προσάγουν τον πόνο.

/uploads/3/8/9/0/3890309/_.gif

Εικόνα 1μηχανισμός του πόνου

Αυτές εισέρχονται στα οπίσθια νωτιαία κέρατα και ανεβαίνουν με τη νωτιοθαλαμική οδό που στέλνει συνδετικές ίνες στο δικτυωτό σχηματισμό του στελέχους και στον πυρήνα του θαλάμου πριν εισέλθουν στο σωματοαισθητικό φλοιό. Στην ίδια εικόνα παρουσιάζεται και το φυγόκεντρο κατιόν ενδογενές ανασταλτικό σύστημα με αναλγητικές οδούς που ξεκινούν απ’ τη γύρω απ’ τον υδραγωγό φαιά ουσία του μεσεγκεφάλου προς τα οπίσθια νωτιαία κέρατα μέσω του μεγάλου πυρήνα της ραφής στη γέφυρα. Το κατιόν σύστημα χρησιμοποιεί τοπικούς έσω νευρώνες στο νωτιαίο μυελό και περιφερικές Α-βήτα αισθητικές ίνες που προσυναπτικά αναστέλλουν τις Α-δέλτα και C-ίνες των οπισθίων νευρώνων (Yunus, 1992). Η τελική αντίληψη του πόνου γίνεται μέσω ενός πολύπλοκου δικτύου εγκεφαλικών μηχανισμών που περιλαμβάνει το δικτυωτό σχηματισμό, το μεταιχμιακό σύστημα και φλοιώδεις ίνες (Bonica, 1990). Κατά τη φλεγμονώδη διεργασία οι φυσιολογικοί μηχανισμοί πόνου υφίστανται αλλαγές.

1.3. Βιολογικό μοντέλο 
 Κατά τον 18ο και 19ο αιώνα υπήρξε μεγάλη ανάπτυξη της ιατρικής επιστήμης με την ανακάλυψη των μικροοργανισμών, του μικροσκοπίου, της παστερίωσης και του χειρουργείου. Όλα αυτά μαζί με το δυϊστικό μοντέλο του Καρτέσιου περί σώματος και πνεύματος δημιούργησαν ένα νέο μοντέλο αντίληψης της υγείας και της ασθένειας και το οποίο κυριαρχεί μέχρι σήμερα: το βιοϊατρικό (Engel,1977).
Σύμφωνα με το μοντέλο αυτό οι ασθένειες είναι διαταραχές των οργανικών διεργασιών, οι οποίες με τη σειρά τους είναι αποτέλεσμα τραυματισμού, βακτηριακής ή ιογενούς λοίμωξης κ.λπ. Το βιοϊατρικό μοντέλο υποστηρίζει ότι κάθε αποτέλεσμα (σύμπτωμα, πάθηση) έχει μια συγκεκριμένη αιτία (Παπαδάτου & Αναγνωστόπουλος 1995, σελ.13). Μεγάλο μειονέκτημα του μοντέλου αυτού είναι ότι παραβλέπεται η επίδραση ψυχολογικών και κοινωνικών παραγόντων και διεργασιών.
Η αδυναμία του βιοϊατρικού μοντέλου στην ερμηνεία, πρόληψη και διαχείριση των χρόνιων ασθενειών, η αδυναμία του να εξηγήσει φαινόμενα όπως ψυχοσωματικές αρρώστιες και ατομικές διαφορές μεταξύ των ασθενών ως προς την αντιμετώπιση της αρρώστιας τους (Παπαδάτου & Αναγνωστόπουλος 1995, σελ.16) αλλά και η αδυναμία του να εξηγήσει την υιοθέτηση αυτοκαταστροφικών συμπεριφορών από το άτομο και μαζί με όλες τις αλλαγές στη διάρκεια των χρόνων συντέλεσαν στην δημιουργία ενός νέου μοντέλου για την υγεία: του βιοψυχοκοινωνικού (Καραδήμας, 2005, σελ.20).

1.4. Βιοψυχοκοινωνικό  μοντέλο
Αυτά τα ερμηνευτικά κενά του βιοϊατρικού μοντέλου της υγείας έρχεται, στις αρχές του 20ου αιώνα, σταδιακά, να καλύψει ένα άλλο θεωρητικό μοντέλο για την υγεία, το βιοψυχοκοινωνικό μοντέλο. Ο άνθρωπος πια αντιμετωπίζεται ολιστικά. Η  υγεία ορίζεται ως μια ολότητα όπου η σωματική, διανοητική και συναισθηματική υπόσταση του ατόμου λειτουργούν συνολικά, αλληλεπιδρούν μεταξύ τους και παράλληλα βρίσκονται σε δυναμική (Παπαδάτου & Αναγνωστόπουλος 1995, σελ.18).
Το Βιοψυχοκοινωνικό μοντέλο για να εξετάσει μια ασθένεια, (έναρξη, εξέλιξη και έκβαση), χρησιμοποιεί τρείς διαστάσεις, την βιολογική (γενετικό υλικό, κύτταρα, όργανα, συστήματα) την ψυχολογική (διαδικασία σκέψης, συμπεριφοράς, οι γνώσεις, τα συναισθήματα, τα κίνητρα) και την κοινωνική (επιδράσεις από την οικογένεια, την κοινότητα. και την κοινωνία). Σύμφωνα με το μοντέλο αυτό, όλες οι ασθένειες θεωρούνται «ψυχοσωματικές», καθώς συμμετέχουν στην αέναη αλληλουχία της ψυχής και του σώματος, επομένως η εκδήλωση μιας δυσλειτουργίας δεν είναι αποτέλεσμα μιας μόνο διάστασης αλλά η αιτία βρίσκεται στον τρόπο που αλληλεπιδρούν όλα τα συστήματα μεταξύ τους (Παπαδάτου, Δ., Αναγνωστόπουλος, Φ., 2008).
Διαφορετική είναι και η θεώρηση του ρόλου του γιατρού, εφόσον ο γιατρός, κατά το μοντέλο αυτό, δεν είναι ο «μηχανικός» που θα επισκευάσει μια «μηχανή», αλλά γιατρός και ασθενής συνεργάζονται, προκειμένου να αποκατασταθεί η υγεία.
Η θεώρηση αυτή, όπως είναι επόμενο, αλλάζει και την αντίληψη περί υγείας και αρρώστιας, η οποία επικρατούσε κυριαρχικά, πριν την εμφάνιση του. Η υγεία δεν αποτελεί πια μια κατάσταση, την οποία το άτομο «αποκτά» ή «χάνει» και η αρρώστια δεν θεωρείται «εισβολέας» στον οργανισμό. Αντιθέτως, υγεία και αρρώστια προσλαμβάνονται ως δύο αλληλοσυμπληρούμενες όψεις ενός συνεχούς ενιαίου συστήματος. Κατά συνέπεια, κατά το βιοψυχοκοινωνικό μοντέλο, κάθε άτομο είναι περισσότερο ή λιγότερο υγιές ή άρρωστο σε μια δεδομένη χρονική περίοδο. Η κατάσταση της υγείας κάθε ατόμου εξαρτάται από μια πληθώρα παραγόντων, κοινωνικών, ψυχολογικών, περιβαλλοντικών και βιολογικών, οι οποίες κάθε φορά μεταβάλλονται (Παπαδάτου, Δ., Αναγνωστόπουλος, Φ., 2008).
Με άλλα λόγια, το βιοψυχοκοινωνικό μοντέλο, θέτει τις βάσεις για μια διαφορετική, πιο πλούσια και ευρεία θεώρηση της υγείας. Μια θεώρηση, κατά την οποία η υγεία ορίζεται ως μια ολότητα, όπου η σωματική, διανοητική και συναισθηματική υπόσταση του ατόμου λειτουργούν συνολικά, αλληλεπιδρούν μεταξύ τους και παράλληλα βρίσκονται σε δυναμική ισορροπία με το φυσικό και κοινωνικό περιβάλλον.

Κεφάλαιο ΙΙ.
 Σύγχρονες προσεγγίσεις στον χρόνιο πόνο 2.1.
 Ολιστική  προσέγγιση
Η γνώση γύρω από τον πόνο επηρεάζεται από κοινωνικούς παράγοντες και η Skevington (1995) στο βιβλίο της παρουσιάζει ακριβώς αυτούς τους κοινωνικούς παράγοντες και τις ψυχοκοινωνικές διαδικασίες που επηρεάζουν σημαντικά τη συμπεριφορά του ατόμου στο πόνο, κυρίως ως προς τον τρόπο αντιμετώπισης του, την αναζήτηση βοήθειας και τη στάση που θα διατηρήσει απέναντι στην υγεία και την ασθένεια. Πιο συγκεκριμένα στο ψυχοκοινωνικό μοντέλο περιγράφονται οι υποκειμενικές απόψεις του ατόμου που νοσεί και ο τρόπος με τον οποίο άνθρωποι και καταστάσεις αλληλεπιδρούν και διαμορφώνουν αυτές τις απόψεις.
Σε πρώτο επίπεδο συναντάμε τις ατομικές συμπεριφορές και το τρόπο που οι σκέψεις, τα συναισθήματα και η συμπεριφορά των ανθρώπων µε χρόνιο πόνο επηρεάζουν και επηρεάζονται από το κοινωνικό περιβάλλον στο οποίο ζουν. Οι εκλαμβανόμενες σωματικές αισθήσεις, το όριο του πόνου, αλλά και οι γενικές αντιλήψεις περί σοβαρότητας του συμπτώματος και η ενδεχόμενη δυσλειτουργία που συνεπάγεται, ωθούν το άτομο να αναζητήσει τη βοήθεια ενός ειδικού. Τα σχήματα που έχει διαμορφώσει το άτοµο και που διαρκώς αναδιαμορφώνονται μέσα από τη προσωπική του εμπειρία και την αλληλεπίδραση µε τους άλλους, διαμορφώνουν µε τη σειρά τους τις προσδοκίες και τις πεποιθήσεις αναφορικά µε το πόνο, την ασθένεια και τη θεραπεία. Στη δημιουργία αυτών των πεποιθήσεων, σηµαντικό ρόλο παίζει η προσωπική επιθυµία και το κίνητρο του ατόµου να κατανοήσει θέµατα σχετικά µε τη διάγνωση και την αντιμετώπιση του προβλήματος του, αλλά και η πληροφόρηση από τα ΜΜΕ.
Σε ένα δεύτερο επίπεδο, το διαπροσωπικό, η επικοινωνία µε τους άλλους (οικογένεια, φίλους, επαγγελματίες υγείας) επηρεάζει τις αναπαραστάσεις και τις ερμηνείες του ατόµου σχετικά µε τη φύση της ασθένειας και του πόνου, την αιτιότητα, την αποτελεσματικότητα των παρεμβάσεων και την αποτελεσματικότητα του ιδίου, επιδρώντας στα συναισθήματα, τις σκέψεις, τα κίνητρα και τις συμπεριφορές του ατόµου. Η ανάγκη του ατόµου να είναι τόσο αυτός όσο και οι αποφάσεις του αποδεκτός από το κοινωνικό σύνολο, είναι καθοριστική για το εάν και πότε θα αναζητήσει βοήθεια από κάποιον ειδικό.
Σε ένα τρίτο επίπεδο, οι απόψεις και οι συμπεριφορές που υιοθετεί το άτοµο απέναντι στο πόνο και τη ποιότητα της φροντίδας που δέχεται, επηρεάζονται από τις οµαδικές και διοµαδικές σχέσεις που συνάπτει. Η ταυτότητα του ατόµου που υποφέρει διαμορφώνεται µέσα από µια διαδικασία κοινωνικών συγκρίσεων, ταυτίσεων και κατηγοριοποιήσεων. Οι συλλογικές αναπαραστάσεις και πεποιθήσεις που έχουν διαμορφωθεί από τις εμπειρίες των άλλων, σχετικά µε τον πόνο, την ασθένεια και τη δυσλειτουργικότητα, αλληλεπιδρώντας το άτοµο μαζί τους επηρεάζει και τους δικούς του τρόπους αντιμετώπισης. Η επίδραση των ΜΜΕ σε αυτό το σημείο είναι ιδιαίτερα σημαντική, καθώς και ευρύτερες επιδράσεις που σχετίζονται µε τη κουλτούρα, την οικονομία, την ιδεολογία και την επιστήμη της υγείας. Το άτοµο δρα σε ένα σύστημα που επηρεάζεται από όλους αυτούς τους παράγοντες και δε μπορούμε να το απομονώσουνε από αυτό.

2.2. Συμπεριφοριστική προσέγγιση συνδρόμων χρόνιου πόνου
Η συμπεριφοριστική προσέγγιση στο πόνο, στηρίζεται κυρίως στο μοντέλο της συνειρμικής μάθησης, το οποίο αφορά τη χρήση των συνεπειών για την τροποποίηση της εμφάνισης μιας συμπεριφοράς Ο Fordyce WE (1976) ήταν ο πρώτος που παρουσίασε το ρόλο της μάθησης και της ενίσχυσης προσανατολισμένο στους ασθενείς µε πόνο, επισημαίνοντας πως ο οξύς ή επεισοδιακός πόνος θα μπορούσε να εξελιχθεί σε µια πιο χρόνια μορφή μέσα από θετικές ενισχύσεις, όπως είναι η προσοχή από τους σημαντικούς άλλους, αλλά και από τους επαγγελματίες υγείας, αλλά και μέσα από αρνητικές ενισχύσεις, όπως είναι η αδράνεια και η αποφυγή ανεπιθύμητων δραστηριοτήτων, αλλά και η κατανάλωση φαρμάκων. Ο στόχος της συμπεριφοριστικής προσέγγισης είναι να βοηθήσει τον ασθενή να υιοθετήσει θετικές συμπεριφορές, να αυξήσει τη λειτουργικότητα του και να μειώσει αρνητικές συμπεριφορές, αξιολογώντας εκτός από την ίδια τη συμπεριφορά και τις συνθήκες κάτω από τις οποίες αναπτύσσεται και παρεμβαίνοντας κατάλληλα τόσο στον ίδιο, όσο και στους οικείους του (Πεχλιβανίδης Α. 2002).
Ακόμη, οι McCracken και συν. (1992) αναφέρθηκαν στο φόβο για το πόνο και την αποφευκτική συμπεριφορά, ως ένα μηχανισµό μέσα από τον οποίο ο πόνος χρονίζει, δημιουργώντας ένα φαύλο κύκλο στον οποίο οι αρνητικές προσδοκίες σχετικά µε τη βλάβη που μπορεί να προκαλέσει ο πόνος προκαλούν αποφευκτική συμπεριφορά η οποία µε τη σειρά της συμβάλει στην εμφάνιση δυσλειτουργικότητας, επιπλέον επώδυνων βιωμάτων, αρνητικών προσδοκιών και ενισχύει την αποφυγή. Σύμφωνα µε τον Asmundson G.J.G. (1996), οι άνθρωποι φοβούνται το πόνο επειδή στη πραγματικότητα φοβούνται τις συνέπειες που προκαλούνται σε συναισθηματικό και σωματικό επίπεδο.
Ο οξύς πόνος σχετίζεται µε την ενεργοποίηση του συμπαθητικού και µε την αυξημένη μυϊκή τάση, που αποτελεί ακόμη ουδέτερο ερέθισμα. Με την επανάληψη το ερέθισμα που ήταν ουδέτερο (περιβαλλοντικά χαρακτηριστικά, η θέση του σώματος) τώρα προκαλεί φόβο για πόνο, ενεργοποίηση του συμπαθητικού και την αυξημένη μυϊκή ένταση. Αφού εγκατασταθεί ο κύκλος του πόνου - έντασης και του προσδοκητικού φόβου για το πόνο, ο κύκλος ενεργοποιείται στη συνέχεια και χωρίς την ύπαρξη της αρχικής βλάβη των ιστών (Πεχλιβανίδης Α. 2002).
Ως τυπικές συμπεριφοριστικές παρεμβάσεις αναφέρονται α) η εκπαίδευση στη χαλάρωση και β) η εκπαίδευση στη βιοανάδραση (Rains J.S. 2005).
Οι χρησιμοποιούμενες μέθοδοι στοχεύουν στο να θεραπεύσουν  την "υπερβολική" αναπηρική συμπεριφορά, ώστε ο ασθενής να επανακτήσει τη λειτουργικότητά του. Η επιτυχία της συμπεριφοριστικής προσέγγισης στη θεραπεία του χρόνιου πόνου εξαρτάται σε σημαντικό βαθμό από τη λεπτομερή συμπεριφοριστική ανάλυση. Οι στόχοι της συμπεριφοριστικής ανάλυσης είναι:

α) Η καταγραφή και η αξιολόγηση της συμπεριφοράς, η οποία είναι επιθυμητό να δημιουργηθεί, αυξηθεί, διατηρηθεί, μειωθεί ή εξαλειφθεί. Συγκεκριμένες συμπεριφορές που χρειάζεται να μειωθούν, ιδίως όταν ο πόνος είναι ανθεκτικός στη θεραπεία, είναι η κατανάλωση αναλγητικών φαρμάκων, η υπερβολική χρήση ιατρικής φροντίδας και η αντίδραση στον πόνο με μη "παραγωγικές" συμπεριφορές (π.χ. συνεχής κατάκλιση, αποφυγή σωματικής κόπωσης χωρίς να έχει συστηθεί από τους θεράποντες). Συμπεριφορές που επιθυμούμε να δημιουργηθούν ή να αυξηθούν είναι η γυμναστική, η σωματική άσκηση, η επιστροφή στη δουλειά και γενικότερα, οι συμπεριφορές οι οποίες χαρακτηρίζονται ως παραγωγικές.

β) Η αξιολόγηση των συνθηκών και συμπεριφορών που ενισχύουν την παθολογική κατάσταση του ασθενούς.

γ) Η ανάπτυξη επαρκούς επιρροής στο περιβάλλον του ασθενούς, ώστε να ομαλοποιηθούν οι συνέπειες της νέας υγιούς συμπεριφοράς.

2.3. Γνωσιακή προσέγγιση συνδρόμων χρόνιου πόνου
Οι φιλοσοφικές καταγωγές της Γνωσιακής προσέγγισης είναι δυνατόν να ανιχνευθούν στις διδασκαλίες των αρχαίων Ελλήνων φιλοσόφων, του Σωκράτη και του Πλάτωνα, του Αριστοτέλη και των στωικών. Σύμφωνα με τον Επίκτητο, "ταράσσει τους ανθρώπους ου τα πράγματα, αλλά τα περί των πραγμάτων δόγματα", μια ρήση που απηχεί το πνεύμα της σύγχρονης Γνωσιακής προσέγγισης και μπορεί να διατυπωθεί ως εξής: ο τρόπος με τον οποίο οι άνθρωποι "δομούν νοητικά" την πραγματικότητα, ασκεί καθοριστικό ρόλο στη συμπεριφορά τους. Από τη μετουσίωση στην κλινική πράξη της παραπάνω αρχής προκύπτουν πολλά θεραπευτικά σχήματα, τα οποία αποκαλούμε "Γνωστικές θεραπείες". Οι πρώτοι που επινόησαν και εφάρμοσαν τέτοιες θεραπείες είναι οι Kelly (1955), Ellis (1962) και Beek (1967)( Πεχλιβανίδης, 2002).
Η γνωσιακή προσέγγιση αποτελεί συνέχεια και εν μέρει αντικατάσταση του συμπεριφοριστικού μοντέλου και εξέλιξή του, δίνοντας έμφαση στις γνωσίες οι οποίες μεσολαβούν μεταξύ ερεθίσματος και συμπεριφοράς. Με τον όρο γνωσίες αντιπροσωπεύονται οι ερμηνείες, οι προσδοκίες, οι αντιλήψεις, οι πεποιθήσεις, οι αιτιώδεις αποδόσεις και οι αναμνήσεις για τον εαυτό μας, οποιαδήποτε δηλαδή νοητική αναπαράσταση. Μια τέτοια προσέγγιση αναγνωρίζει τη σημασία των γνωσιακών διεργασιών όπως οι διαδικασίες της σκέψης, οι δηλώσεις του ατόμου για τον ίδιο του τον εαυτό, τα πιστεύω του και οι προσδοκίες για το πώς τα γεγονότα επηρεάζουν τη συμπεριφορά του. (Mahoney et al., 1978, Meichenbaum, 1977, Ο' Leary et al., 1987).
Βασική αρχή του μοντέλου αποτελεί ότι ο τρόπος με τον οποίο το άτομο κατασκευάζει νοητικά τον εαυτό του, τον κόσμο και το μέλλον, ασκεί αποφασιστική επίδραση στη συμπεριφορά και στα συναισθήματα του, ρήση ιδιαίτερα γνωστή ήδη από την αρχαιότητα με τον Επίκτητο: «Δεν είναι τα πράγματα που ενοχλούν τους ανθρώπους αλλά οι ιδέες των ανθρώπων για τα πράγματα».
Πιο συγκεκριμένα, οι σκέψεις, «γνωσίες», βρίσκονται σε συνεχή αλληλεπίδραση με τα συναισθήματα, τη συμπεριφορά, αλλά και τα σωματικά συμπτώματα. Πρόκειται για τέσσερα πεδία αλληλοεξαρτώμενα, με κυκλική αιτιότητα που αλληλεπιδρούν διαρκώς μεταξύ τους, σχηματίζοντας στη περίπτωση ένα φαύλο κύκλο, από τον οποίο το άτομο δυσκολεύεται να απεμπλακεί. (Novy, 2004)
Σκοπός του ατόμου και του θεραπευτή, μέσω του συνεργατικό εμπειρισμού, είναι να καθορίσουν μαζί ποιες δυσπροσαρμοστικές γνωσίες δημιουργούν και συντηρούν το φαύλο κύκλο και επιτείνουν τη δυσλειτουργία στο άτομο και στη συνέχεια να τις αντικαταστήσουν με άλλες πιο ρεαλιστικές, προσαρμοστικές και λειτουργικές γνωσίες.(εικόνα 2) Η θεραπευτική προσέγγιση είναι ενεργητική, δομημένη και επικεντρωμένη στο παρόν.

/uploads/3/8/9/0/3890309/_.gif

Εικόνα 2 Γενικό γνωσιακό συμπεριφοριστικό μοντέλο που επεξηγεί τις σχέσεις μεταξύ διάθεσης, συμπεριφοράς, σκέψεων, και φυσικών  αντιδράσεων (βασισμένο στους Greenberger D,& Padeksy V.)

Όπως φαίνεται από τα παραπάνω ο πόνος δεν είναι μόνο μία παθολογική και δυσάρεστη αίσθηση, αλλά και ένα πολύπλοκο υποκειμενικό βίωμα. Η ψυχολογική συγκρότηση του ατόμου σχετίζεται με την ένταση βίωσης του πόνου και κατά πόσο επιβαρύνεται από αυτό. Η αντίληψη, επομένως, του πόνου θεωρείται μία δυναμική ερμηνευτική διαδικασία, που αλληλεπιδρά μεταξύ του ατόμου και του περιβάλλοντός του. Ο οργανισμός, με τη διαμεσολάβηση των Γνωσιακών διεργασιών (αίσθησης, αντίληψης, μάθησης, μνήμης, προσοχής), του συναισθηματικού φορτίου και της προηγούμενης εμπειρίας, υποδέχεται το αλγεινό ερέθισμα. Το ερέθισμα αξιολογείται και βιώνεται ως απειλητικό στα πλαίσια της αυτόματης Γνωσιακής αξιολόγησης, χωρίς αυτό να σημαίνει ότι υπάρχει πάντοτε νοητική ενημερότητα ( Πεχλιβανίδης, 2002)..
Για την κατανόηση της διαμεσολάβησης του συναισθήματος και της προηγούμενης εμπειρίας στον πόνο, το Γνωσιακό μοντέλο χρησιμοποιεί όρους προερχόμενους από τη Γνωσιακή θεωρία, όπως εκτιμήσεις (appraisals), προσδοκίες (expectations), στόχους (goals), εξηγήσεις (attributions), στάσεις (attitudes), πίστεις – πεποιθήσεις - σχήματα (beliefs - assumptions - schemata). Η αίσθηση του πόνου (πρωτογενής εκτίμηση) σε καταστάσεις οι οποίες είναι διφορούμενες (π.χ. καρκινοπαθής με πόνο στο θώρακα) μπορεί να αξιολογηθεί (δευτερογενής εκτίμηση ως ενδεικτικός μετάστασης στο θώρακα με συνέπεια ο ασθενής να προσπαθήσει να επιβεβαιώσει ή να διαψεύσει αυτήν την εκτίμηση (επανεκτιμήσεις) ( Πεχλιβανίδης, 2002).
Το μοντέλο της ΓΘ για τον χρόνιο πόνο λειτουργεί με βάση το ότι  παράγοντες όπως οι γνωσίες μας, οι συμπεριφορές μας, το συναίσθημα, οι ψυχοκοινωνικές καταστάσεις και οι φυσικές συνθήκες μας αλληλεπιδρούν για να επηρεάσουν  ή να ενισχύσουν με αποτελεσματικό τρόπο την  διαχείριση των καταστάσεων (Novy, 2004). Πολυάριθμες μελέτες δείχνουν ότι οι πεποιθήσεις για τον πόνο  σχετίζονται με τα επίπεδα της λειτουργικότητας (Jensen, Turner, Romano, & Karoly, 1991). Αλλαγές στις πεποιθήσεις των ασθενών σχετικά με τον πόνο τους, τείνουν να συνδέονται επίσης με αλλαγές στα επίπεδα λειτουργικότητας τους.( Jensen et al, 1999; Moseley, 2004)
 Ο θεμελιώδης στόχος της ΓΣΘ δεν είναι τόσο το να μειωθεί η ένταση του πόνου, αλλά να βελτιωθεί η λειτουργικότητα των ασθενών και η ευεξία τους, αν και μείωση του πόνου μπορεί συχνά να εμφανιστεί ως αποτέλεσμα της ενεργητικής αντιμετώπισης των καταστάσεων. Η γνωστική πτυχή που συνήθως περιλαμβάνει την γνωστική αναδιάρθρωση διδάσκει τους ασθενείς να αναγνωρίζουν, να αξιολογούν και να αλλάζουν οποιαδήποτε περιττή ή ανακριβή σκέψη και πεποιθήσεις σχετικά με την εμπειρία του πόνου τους.
Η γενική φιλοσοφία της γνωσιακής-συμπεριφορικής προσέγγισης είναι ότι οι γνωσίες έχουν καθοριστικό ρόλο στη διάθεση, την γενική λειτουργικότητα, τον πόνο και την αντιμετώπιση του (Ciccone & Grzesiak, 1984; Jacob et al, 1993). Σε συμφωνία με τη σχετική έλλειψη της εμπειρικής έρευνας σε αυτό τον τομέα, υπάρχουν ελάχιστα αποδεικτικά στοιχεία, που να μας δείχνουν ότι τα προγράμματα θεραπείας που αποσκοπούν συγκεκριμένα σε γνωστικές αλλαγές είναι πιο αποτελεσματικά από τις θεραπείες που δεν περιλαμβάνουν γνωστική θεραπεία (Vlaeyen et al., 1995). Παρ 'όλα αυτά, η γενική σημασία που έχουν οι γνωσίες στο πως βιώνεται κλινικά ο πόνος από τους ασθενείς, βρίσκει υποστήριξη σε μια σειρά από μελέτες. Συγκεκριμένα η συναισθηματική προσαρμογή στο χρόνιο πόνο έχει συνδεθεί με μια ποικιλία γνωστικών παραγόντων (Brown et al, 1989; Crisson & Keefe, 1988; Jensen & Karoly, 1991; Keefe et al, 1987; 1990; Rosenstiel & Keefe, 1983).
Ποικίλοι γνωσιακοί παράγοντες φαίνεται να παίζουν ιδιαίτερα σημαντικό ρόλο στο βίωμα του πόνου (Melzack R., 1999), όπως είναι η προσοχή, οι αναμνήσεις, οι προσδοκίες, οι αποδόσεις και οι πεποιθήσεις του ατόμου σχετικά με το πόνο. Για παράδειγμα, οι Jensen και Karoly (1991) διαπίστωσαν ότι η αξιολόγηση του ελέγχου (control appraisal) και η χρήση γνωστικών στρατηγικών αντιμετώπισης (π.χ. αγνόηση του πόνου, δηλώσεις του ίδιου του ασθενή αναφορικά με την διαχείριση του πόνου) έχει αρνητική συσχέτιση με τα επίπεδα κατάθλιψης σε ασθενείς με χρόνια πόνου. Ομοίως, οι Brown και συν. (1989) έδειξαν ότι υπάρχει συσχέτιση ανάμεσα στην κατάθλιψης και την παθητική αντιμετώπιση των καταστάσεων από τους ασθενείς. Η αβοηθησία (Helplessness), το κέντρο έλεγχου (locus of control), ο έλεγχος του πόνου και η ορθολογική σκέψη καθώς επίσης και μια σειρά άλλων γνωστικών παραγόντων, έχουν επίσης συνδεθεί με την κατάθλιψη, μαζί με άλλες πτυχές της ψυχικής καταπόνησης (distress) σε πληθυσμούς με χρόνιο πόνο (Crisson & Keefe, 1988; Keefe et al, 1987; 1990; Rosenstiel & Keefe, 1983).
Οι καθημερινές δραστηριότητες, η λειτουργικότητα στην εργασία, και η σωματική και ψυχοκοινωνική προσαρμογή δείχνουν επίσης να σχετίζονται με γνωστικούς παράγοντες συμπεριλαμβανομένης της εκτίμησης του κέντρου ελέγχου και τη συχνότητα της χρήσης των γνωστικών στρατηγικών (Jensen & Karoly, 1991), τις πεποιθήσεις φόβου αποφυγής (Waddell et al., 1993), τον έλεγχο του πόνου και την ορθολογιστική σκέψη (Keefe et al., 1987) και τις πεποιθήσεις σχετικά με την σημαντικότητα του πόνου (Jensen et al., 1994).
Η ένταση του πόνου μπορεί επίσης να σχετίζεται με τη χρήση γνωστικών στρατηγικών αντιμετώπισης, ιδίως την καθοδηγούμενη φαντασία (Fernandez & Turk, 1989), την απόσπαση της προσοχής και την προσευχή (Keefe et al., 1990), τον έλεγχο του πόνου και της ορθολογικής σκέψης (Keefe et al., 1987 ), καθώς και ορισμένες πεποιθήσεις (π.χ. αυτομομφή) (Turner et al., 1987).
 Πιο συγκεκριμένα, τα άτομα που βιώνουν επαναλαμβανόμενο πόνο τείνουν να  επικεντρώνουν τη προσοχή τους στο πόνο, με αποτέλεσμα να αντιδρούν πιο έντονα σε ένα σχετικό ερέθισμα (Pearce et al, 1989). Η επικέντρωση της προσοχής είναι πιο έντονη σε άτομα που φοβούνται το πόνο (Keogh., 2001). Μελέτες που χρησιμοποιούν υψηλής ευκρίνειας λειτουργική μαγνητική τομογραφία έδειξαν ότι η εστίαση της προσοχής στον πόνο, οδηγεί στην ενεργοποίηση της περιυδραγωγικής φαιάς ουσίας και η διάσπαση της προσοχής οδηγεί σε μειωμένη ενεργοποίηση σε διάφορες περιοχές που σχετίζονται με τη ρύθμιση του πόνου (Banticket al., 2002; Tracey., 2002). Ποικίλες μελέτες επιβεβαιώνουν ότι ο πόνος συνηθίζεται να γίνεται αντιληπτός ως πιο έντονος από το φυσιολογικό, εάν ο ασθενής επικεντρώνει τη προσοχή του στην εμπειρία του πόνου, είναι ανήσυχος και δεν έχει αίσθηση ελέγχου στο πόνο (PhiIips 1987, Meizack &Wall., 1988, Denmjen et al 1990). Οι τελευταίες έρευνες των Hadjistavropoulos et al., (1998,2000, 2001, 2002), υποστηρίζουν ότι οι ασθενείς που βιώνουν κάποιο σωματικό πόνο και άγχος για την υγεία τους έχουν μεγαλύτερη, στατιστικά σημαντική πιθανότητα να εστιάσουν επιλεκτικά την προσοχή τους στις σωματικές αισθήσεις, να παρακολουθούν κάθε μεταβολή στο σώμα τους και να αναφέρουν πιο εύκολα έντονο πόνο, να εμφανίζουν μικρότερη ανοχή στον πόνο και να αναφέρουν περισσότερο άγχος, σε σύγκριση με τους ασθενείς με συμπτώματα πόνου που δεν εμφανίζουν ωστόσο άγχος με την υγεία τους.
Οι ασθενείς είναι πιο πιθανό να έχουν την ανάμνηση του πόνου, όταν βρίσκονται σε κατάσταση πόνου (Linton S.J. και συν., 1985) και να επικεντρώνονται σε αυτόν, όταν τους ζητείται να περιγράψουν τις εμπειρίες τους. Αυτές οι διαδικασίες μνήμης μπορεί να οδηγήσουν σε επιλεκτική επικέντρωση σε ερεθίσματα που στο παρελθόν έχουν συνδυαστεί με πόνο, συγκέντρωση η οποία μπορεί να οδηγήσει σε νέα αποφευκτική συμπεριφορά. Περαιτέρω, ενεργοποίηση της επώδυνης ανάμνησης μπορεί να προκαλέσει φυσιολογική διέγερση και υπεραγρύπνιση (FIor Η., Turk, 2006). Η σκέψη λοιπόν, η συζήτηση για τις επώδυνες  εμπειρίες, αλλά και η παρατήρηση άλλων ανθρώπων που εκτελούν δραστηριότητες σε πράγματα που οι ασθενείς με πόνο φοβούνται (VIaeyen J.W.S., 1999) μπορεί να οδηγήσει σε αυξημένη μυϊκή ένταση και καρδιακή συχνότητα και ευερεθιστότητα στο δέρμα (Andrasik et al, 2005).
Οι προσδοκίες του ατόμου, αναφορικά με τις συνέπειες του πόνου και την ικανότητα του να τις διαχειριστεί, μπορεί να επηρεάσουν τη λειτουργικότητα του ατόμου τόσο άμεσα, επηρεάζοντας τη διάθεση του, η οποία μπορεί με τη σειρά τους να επηρεάσει την ένταση των μυών και των βιοχημικών διεργασιών, όσο και έμμεσα, με την τροποποίηση των τρόπων αντιμετώπισης των καταστάσεων (FIor Η., Turk, 2006). Οι προβλέψεις του ατόμου σε σχέση με τους παράγοντες που καθορίζουν αυτό που πρόκειται να του συμβεί, συμπυκνώνονται στην έννοια της «έδρας ελέγχου». Πιο συγκεκριμένα, έχουμε την «εσωτερική έδρα ελέγχου», όταν το άτομο πιστεύει ότι αυτό που του συμβαίνει καθορίζεται από τη δική του συμπεριφορά και τα ατομικά του χαρακτηριστικά και την «εξωτερική έδρα ελέγχου», όταν αυτό που του συμβαίνει είναι ανεξάρτητο από τον ίδιο και οφείλεται σε ένα εξωγενή παράγοντα, για παράδειγμα τη τύχη. Σύμφωνα με τη κοινωνική ψυχολογία όταν το άτομο αντιμετωπίζει κάποια ασθένεια, έχει τη τάση να αποδίδει στον ίδιο τη βασική ευθύνη, επειδή διαφορετικά θα είχε την αίσθηση ότι δεν ελέγχει αυτό που του συμβαίνει (Παπαστάμου Σ., 2001).
Όταν το άτομο έχει την προσδοκία ότι μπορεί να αντιμετωπίσει το πόνο, τότε η αντιμετώπιση του πόνου είναι πράγματι ουσιαστικότερη. Αντίθετα, οι αρνητικές προσδοκίες αναφορικά με τη πορεία και την πρόγνωση του πόνου (εξωτερική έδρα ελέγχου) έχουν ως αποτέλεσμα την αύξηση της έντασης βίωσης του πόνου και τη δυσκολία για θεραπευτική διαδικασία (Πεχλιβανίδης Α., 2002). Ακόμη, η έρευνα των Harkapaa και συν., (1991), για τον επαναλαμβανόμενο πόνο στη πλάτη, έδειξε ότι τα άτομα με έντονα πιστεύω σε μια εσωτερική έδρα ελέγχου σχετικά με την υγεία παρουσίαζαν μείωση στη δυσλειτουργικότητα και αύξηση στη συχνότητα άσκησης μέχρι το τέλος της πορείας. Ακόμη ισχυρή πίστη στην ισχύ των άλλων σχετιζόταν με χαμηλή άσκηση και ψυχολογική δυσφορία.
Σύμφωνα με τη μελέτη του French (2000), οι πεποιθήσεις αυτο-αποτελεσματικότητας φαίνεται να σχετίζονται με πιο ενεργητικούς τρόπους αντιμετώπισης και πρόληψης του πόνου και αύξηση της ανοχής. Ο Wallston (1989), αναφέρει ωστόσο ότι η πεποίθηση σχετικά με την αυτοαποτελεσματικότητα, μπορεί να είναι σημαντικότερη από τις πεποιθήσεις σχετικά με την έδρα ελέγχου, αναφορικά με τη πορεία της θεραπείας. Σύμφωνα με τον Bandura (1991) η πεποίθηση για αυτοαποτελεσματικότητα μπορεί να ανακουφίσει το άτομο από τους πόνους, καθώς είναι πιο πιθανό να αναζητήσει τις απαραίτητες πληροφορίες και δεξιότητες προκειμένου να βοηθηθεί. Αντίστοιχα, σύμφωνα με τη μελέτη των Toomey και συν., (1991), όσοι έχουν μια εσωτερική αίσθηση ελέγχου αναφέρουν μείωση της έντασης και της συχνότητας του πόνου και λιγότερες συμπεριφορές πόνου και  εν τέλει το σημείο ελέγχου βρέθηκε να επηρεάζει σε μεγάλο βαθμό την εμπειρία του πόνου, η οποία επηρεάζει την ένταση, την ποιότητα και τη συχνότητα, καθώς και την ικανότητα του ατόμου να αντιμετωπίσει αυτόν τον πόνο (Toomey, Seville, Mann, Abashian & Wingfield, 1995 ; Toomey, Seville, και Mann, 1995).
Ωστόσο, η έρευνα των Burish & Houston (1979), αναφέρει ότι οι ασθενείς με εσωτερική έδρα ελέγχου μπορεί να χάνουν αρκετή ενέργεια στην προσπάθεια τους να ελέγξουν μια κατάσταση που δεν ανατρέπεται, αλλά και να αισθανθούν ενοχή και χαμηλή αυτοεκτίμηση εάν αναλάβουν την ευθύνη για τα αρνητικά γεγονότα που τους συμβαίνουν.
Αντίστοιχα, η απόδοση των αιτίων, η ερμηνεία που κάνει δηλαδή το άτομο σχετικά με τα αίτια του πόνου, σε εσωτερικά αίτια, όπως είναι η κληρονομικότητα και η προδιάθεση ή σε εξωτερικά αίτια θα επηρεάσουν σημαντικά τα συναισθήματα και τη συμπεριφορά του απέναντι στο πόνο, αλλά και τη στάση του απέναντι στην ασθένεια. Οι ασθενείς που αποδίδουν τον πόνο τους σε οργανικά αίτια, θα αναζητήσουν πιο έντονα βοήθεια από τους ειδικούς, αλλά και σε περίπτωση που δεν ανακουφιστούν θα νιώσουν πιο έντονα το «αίσθημα του αβοήθητου» (Πεχλιβανίδης Α., 2002). Αντίθετα, εκείνοι που θα το αποδώσουν σε εξωτερικά αίτια, μπορεί να νιώσουν πιο έντονα συναισθήματα θυμού, αδικίας ή και να δυσχεράνουν το ιατρικό έργο.
Η έννοια της «μαθημένης αβοηθητότητας» δημιουργήθηκε από τους Abramson, Selίgman και Teasdale (1978) και πιστεύεται ότι προκύπτει από ένα συνήθη τρόπο σκέψης που κάνει τους ανθρώπους να ερμηνεύουν τα γεγονότα με τρόπο που τους προδιαθέτει να είναι αβοήθητοι και καταθλιπτικοί όταν συναντούν δυσάρεστα γεγονότα. Η μελέτη του Philίps (1989), προσδιορίζει το αίσθημα του αβοήθητου ως έναν δυσλειτουργικό τρόπο αντίδρασης του ατόμου στο πόνο. Το αίσθημα αυτό επηρεάζει το κίνητρο του να δραπετεύει από δυσάρεστες καταστάσεις και παρεμβαίνει στις σκέψεις και τα συναισθήματα τους. Επίσης περιέχει τη παθητικότητα, τη λύπη, τη χαμηλή αυτοεκτίμηση και την επιθετικότητα. Κεντρική είναι η πεποίθηση της απώλειας ελέγχου πάνω στην υγεία τους. Είναι επίσης πιο πιθανό ότι άτομα που νιώθουν αβοήθητοι να μέμφονται το εαυτό τους (εσωτερική απόδοση) για αυτό που συνέβη, πιστεύοντας ότι αυτό θα επηρεάσει όλη τη ζωή τους (υπερ-γενίκευση - σφαιρική απόδοση) και όχι μόνο μια συγκεκριμένη περιοχή, αναμένοντας ότι αυτή η κατάσταση θα παραμείνει σταθερή και δε θα φύγει (απόδοση σταθερότητας, αυθαίρετο συμπέρασμα-πρόβλεψη του μέλλοντος) (Skevington 1993).

Τα διεργασιακά γνωσιακά «λάθη», μέρος των οποίων αναφέρθηκε παραπάνω, αποτελούν κεντρικό σημείο στο γνωσιακό μοντέλο και στη προσέγγιση στο πόνο. Οι γνωσιακές διεργασίες αποτελούν κανόνες οργάνωσης, ανάκλησης και χρήσης των πληροφοριών και τα διεργασιακά λάθη, αποτελούν δυσλειτουργικές ή δυσπροσαρμοστικές σκέψεις, εικόνες και σχήματα. Ο Beck το 1967, διαπίστωσε έξι διεργασιακά λάθη, ενώ ο Berns το 1980 τα συμπλήρωσε στα εξής δέκα: 1) Διπολική Σκέψη, 2) Υπεργενίκευση, 3) Νοητικό Φίλτρο, 4) Παραγνώριση Θετικών, 5) Αυθαίρετα Συμπεράσματα (διάβασμα της σκέψης των άλλων και πρόβλεψη του  μέλλοντος), 6) Μεγαλοποίηση ή Ελαχιστοποίηση, 7) Συναισθηματική Συλλογιστική, 8) Πρέπει, 9) Εσφαλμένη Τιτλοφόρηση, 10) Προσωποποίηση.
Στην έρευνα των Hadjistavropoulos και συν., (1998, 2000, 2001, 2002), αναφέρεται ότι οι ασθενείς που βιώνουν κάποιο σωματικό πόνο και άγχος για την υγεία τους κάνουν καταστροφολογικές σκέψεις σε μεγαλύτερο βαθμό σε σύγκριση με τους ασθενείς με συμπτώματα πόνου που δεν παρουσιάζουν ωστόσο άγχος με την υγεία τους. Η καταστροφολογία, ως τρόπος αντιμετώπισης του πόνου, ο μηρυκασμός δηλαδή του γεγονότος μεγενθυμένο και συνοδευόμενο από ένα αίσθημα απελπισίας, σχετίζεται ιδιαίτερα με το χρόνιο πόνο (France et al, 2002). Η επαναλαμβανόμενη αντίληψη των ερεθισμάτων του πόνου ως καταστροφικών και απειλητικών για τη ζωή, τη σωματική και ψυχική ακεραιότητα και τη λειτουργικότητα του ατόμου, έχει ως αποτέλεσμα τη δημιουργία συναισθημάτων απογοήτευσης, άγχους και απελπισίας, τα οποία με τη σειρά τους οδηγούν το άτομο να απομονώνεται και να αδρανοποιείται, επιδεινώνοντας με αυτό το τρόπο τη κατάσταση του και ενισχύοντας το φαύλο κύκλο. Η εμπιστοσύνη του ατόμου στους επανορθωτικούς μηχανισμούς του οργανισμού σταδιακά μειώνεται, με αποτέλεσμα πιο ήπια ερεθίσματα να ερμηνεύονται επίσης ως επιζήμια και να διατηρείται ο φαύλος κύκλος του χρόνιου πόνου.
Οι πεποιθήσεις του ατόμου σχετικά με το πόνο, οδηγούν αρκετούς ασθενείς, αλλά και ιατρούς να παραγνωρίσουν το βίωμα του πόνου, μη αποδεχόμενοι ότι έχει τόσο σωματικές, όσο και ψυχολογικές συνιστώσες και επομένως αντίστοιχη θεραπευτική προσέγγιση (Πεχλιβανίδης , 2002).
Η έννοια του σχήματος αποτελεί μια ιδιαίτερη σημαντική έννοια για το γνωσιακό μοντέλο. Το σχήμα αναφέρεται σε μια γνωστική κατασκευή η οποία αποτελείται από σταθερά πρότυπα ερμηνείας ενός ορισμένου συνόλου ερεθισμάτων. Συγκεκριμένα υποστηρίζεται ότι τα άτομα προσέχουν επιλεκτικά συγκεκριμένα ερεθίσματα από την πληθώρα εκείνων που απαρτίζουν μια κατάσταση. Όταν το άτομο έρχεται αντιμέτωπο με μια κατάσταση, ενεργοποιείται το σχήμα που συνδέεται με αυτή. Βάσει του σχήματος, τα δεδομένα που αφορούν τη συγκεκριμένη κατάσταση μετατρέπονται σε γνωσίες και μέσω αυτής της γνωστικής κατασκευής κωδικοποιούνται, κατηγοριοποιούνται και ερμηνεύονται οι εμπειρίες. Το είδος των σχημάτων που ενεργοποιούνται κάθε φορά, καθορίζει τον ιδιαίτερο τρόπο που το άτομο δομεί τις εμπειρίες του και κατευθύνει τις αντιδράσεις του. Υπάρχουν διαφορετικές απόψεις αναφορικά με το ποια είδη σχημάτων είναι σχετικά στη κατανόηση του πόνου και της ασθένειας (Skevington, 1996).
 Ο Snontz (1975) αναφέρει ότι τα πρώτα σχήματα σχετικά με το σώμα είναι αυτά που διαχωρίζουν και κατηγοριοποιούν ένα ερέθισμα ως επώδυνο ή μη επώδυνο, «αισθητικό σχήμα». Το «σχήμα του πόνου», είναι επεξεργάσιμο όσο το άτομο βιώνει τον πόνο και περιλαμβάνει πληροφορίες σχετικά με αυτό. Ως αποτέλεσμα αυτών των διεργασιών από τις επαναλαμβανόμενες εμπειρίες πόνου, καθώς η ασθένεια γίνεται χρόνια, το σχήμα του πόνου γίνεται από τα πλέον κυρίαρχα σχήματα στη συνείδηση του ατόμου. Το «σχήμα της αρρώστιας» έχει τη δική του δομή και περιλαμβάνει ακριβείς ή μη πεποιθήσεις για τη σχέση ανάμεσα στο νου και το σώμα, τη λειτουργία τους, τους περιορισμούς και τα συμπτώματα, αλλά και όλες τις λαϊκές παραδοσιακές θεωρίες για τη λειτουργία τους. Σύμφωνα με τη Skevington (1996), στους ασθενείς με χρόνιο πόνο υπάρχουν σχήματα που αναπαριστούν διαφορετικούς τρόπους αντιμετώπισης του πόνου και της αρρώστιας. Σύμφωνα με τον Pennebaker (1982), η τάση των ανθρώπων να πιστεύουν ότι η αξία τους εξαρτάται από το πόσο καλά εκτελούν δραστηριότητες σχετίζεται με το «σχήμα της αυτο-αποτελεσματικότητας». Οι Ciccone και Grzesiak (1988), αναφέρουν ακόμη το «σχήμα χαμηλής ανοχής στη ματαίωση», το «σχήμα αυτομομφής» και το «σχήμα αδικίας», όταν πιστεύουν ότι ήταν άτυχοι και αδικημένοι. Από τη παιδική ηλικία έχουμε σχήματα για την ασθένεια και τη θεραπεία, όπως είναι το «σχήμα της τιμωρίας», όπου ο πόνος εκλαμβάνεται ως τιμωρία για κακές πράξεις που μπορεί να έκανε το άτομο. Καθώς οι άνθρωποι μπαίνουν στη διαδικασία να κατανοήσουν τα συμπτώματα τους, τα σχήματα αναθεωρούνται διαρκώς και διαμορφώνονται σύμφωνα με την εμπειρία του που προκύπτει από τη κοινωνική του αλληλεπίδραση.
Στην πραγματικότητα η γνωσιακή συμπεριφοριστική θεραπεία στο χρόνιο πόνο, αποτελεί μια σύνθετη επεξεργασία θεραπευτικής αγωγής με πολλά δυνητικά αποτελεσματικά χαρακτηριστικά. Ο Morley και οι συν. (1999) προσδιόρισε 48 πιθανολογούμενες θεραπευτικές δραστηριότητες και τις κατηγοριοποίησε σε 7 παράγοντες (συστατικά) που χαρακτηρίζουν την ΓΣΘ:

1. Εκπαίδευση και κοινωνικοποίηση στη διάρκεια της θεραπείας,
2. Χαλάρωση,
3. Άσκηση και καλή φυσική κατάσταση,
4. Συμπεριφορική διαχείριση έκτακτων αναγκών
5. Διαχείριση προσοχής
6. Γνωστική αναδόμηση
7. Κοινωνική και οικογενειακή διαχείριση καταστάσεων.
Τα τυποποιημένα πρωτόκολλα της ΓΣΘ θεραπείας στον πόνο έχουν ως στόχο:

(1) να διδάξουν τους ασθενείς ειδικές γνωστικές και συμπεριφοριστικές ικανότητες για την καλύτερη διαχείριση του πόνου,
(2) να ενημερώσουν τους ασθενείς σχετικά με τις επιπτώσεις που συγκεκριμένες γνωσίες (σκέψεις, πεποιθήσεις, στάσεις), συναισθήματα (ο φόβος του πόνου), και συμπεριφορές (αποφυγή δραστηριότητα λόγω του φόβου του πόνου) μπορεί να έχουν για τον πόνο, και
(3) να τονίσουν τον πρωταρχικό ρόλο που οι ασθενείς μπορούν να παίξουν στον έλεγχο του πόνου καθώς και την προσαρμογή τους στον πόνο. Η Γνωσιακή-συμπεριφορική θεραπεία έχει αποδεδειγμένη αποτελεσματικότητα για τη μείωση του πόνου και των επίπεδων αναπηρίας μεταξύ των μεσηλίκων ανθρώπων με διαφορετικές διαταραχές χρόνιου πόνου (Morley, Eccleston, & Williams 1999; Williams et al. 2002; McCracken, MacKichan, & Eccleston, 2007; McCracken & Turk 2002).
Η προγενέστερη έρευνα έδειξε επίσης ότι οι ηλικιωμένοι μπορούν να ωφεληθούν από ένα πρόγραμμα ΓΣΘ που στοχεύει στην διαχείριση του πόνου (Kerns, Otis, & Marcus2001; Cook, 1998; Reid, Otis, & Barry, 2003).
Αν και πολυάριθμες μελέτες αποτελεσματικότητας έχουν αποδείξει τα οφέλη της συγκεκριμένης θεραπείας, λίγοι ενήλικες μεγαλύτερης ηλικίας χρησιμοποιούν τεχνικές ΓΣΘ για τη διαχείριση του πόνου (Morley, Eccleston, & Williams 1999; Astin 2004).
Οι γνωσιακές συμπεριφοριστικές τεχνικές που χρησιμοποιούνται περιλαμβάνουν την γνωστική αναδόμηση για τον εντοπισμό των δυσλειτουργικών σεναρίων στην σκέψη ( patterns) ( Jette, Lachman, Giorgetti, et al. 1999; Herning & Schneider 2005), καθώς και η χρήση της γνωσιακής πρόβας (imagery) για την ενίσχυση της επίτευξης του θεραπευτικού στόχου (Fell 2000; Sardoni, Hall, & Forwell 2009; . Van Leeuwen & Inglis 1998; Decety 1993). Η καθοδήγηση των ασθενών με χρόνιο πόνο στη χρήση των ειδικών δεξιοτήτων αντιμετώπισης όπως αυτές, μπορούν να βοηθήσουν στη μείωση της αποφυγής δραστηριότητας που συνδέεται με το χρόνιο πόνο και μπορεί να ενισχύσουν την τήρησης του προγράμματος άσκησης και λειτουργικής ανάρρωσης που έχει τεθεί ως στόχος από την διεπιστημονική ομάδα (Keefe, Kashikar-Zuck, Opiteck, et al 1996)

Κεφάλαιο ΙΙΙ. Πρόσφατη βιβλιογραφία για την αποτελεσματικότητα της Γνωσιακής ή Γνωσιακής Συμπεριφοριστικής αντιμετώπισης του χρόνιου πόνου: Μελέτη δημοσιευμένων μελετών την πενταετία 2005-2010


3.1. Ιστορική αναδρομή της βιβλιογραφίας
Ανατρέχοντας στη βιβλιογραφία μπορούμε να παρατηρήσουμε πως η αποτελεσματικότητα τέτοιων γνωστικών προσεγγίσεων δεν έχει πλήρως διευκρινιστεί, δεδομένου ότι μέχρι τώρα σε εμπειρικό έλεγχο έχει υποβληθεί μόνο το συνολικό διεπιστημονικό μοντέλο προσέγγισης και όχι ατομικά το γνωσιακό. Οι συγκριτικές μελέτες που έχουν πραγματοποιηθεί για την ανεύρεση διαφορών ανάμεσα στην Συμπεριφορική (ΣΘ) και τη γνωσιακή προσέγγιση (ΓΘ), έχουν δείξει γενικά ασαφή αποτελέσματα (Cohen et al, 1983; Heinrich et al, 1985; Linton & Gotestam, 1984; Turner & Jensen 1993) παρόλο που υπάρχει κάποια ένδειξη ότι τα θεραπευτικά πρωτόκολλα που περιέχουν μεγαλύτερο αριθμό συστατικών στη θεραπεία μπορεί να είναι εκείνα που καταδεικνύονται σαν πιο αποτελεσματικά (Linton & Melin, 1983; Vlaeyen et al, 1995).
Η Γνωσιακή συμπεριφοριστική θεραπεία (ΓΣΘ) έχει καθοριστεί ως μια σημαντική θεραπεία για το χρόνιο πόνο. Μετά-αναλύσεις από τυχαιοποιημένες ελεγχόμενές μελέτες (RCT) και από προγράμματα διαχείρισης του πόνου (pain management programs-PMP) έχουν στηρίξει την αποτελεσματικότητά της (Flor, Fydrich, & Turk, 1992; Morley, Eccleston, & Williams, 1999).
Παρ 'όλα αυτά αν κάποιος πραγματοποιήσει μια κριτική ανάγνωση της δημοσιευμένης βιβλιογραφίας και προβεί σε σύγκριση των μελετών που αφορούν την ΓΣΘ για το χρόνιο πόνο με την καθιερωμένη βέλτιστη πρακτική αναφορικά με τις μελέτες των ψυχολογικών θεραπειών, αποκαλύπτει ότι υπάρχει περιθώριο για βελτίωση τόσο στην ποιότητα των μελετών αυτών όσο και της κλινικής πρακτικής που εφαρμόζεται. (Morley & Williams, 2002).

3.2. Μελέτες  Συμπεριφοριστικής κυρίως κατεύθυνσης  από το 2005-2010
Κατά  τη διάρκεια της πενταετίας 2005-2010 η ανασκόπηση της βιβλιογραφίας μέσα από τις βάσης αναζήτησης μας έδωσε τρεις μελέτες στις οποίες εφαρμόστηκε συμπεριφοριστική θεραπεία σε σύγκριση με μια άλλη μέθοδο αντιμετώπισης του πόνου.
Πρώτος Ο Asenlöf στην αρχή της πενταετίας εφάρμοσε εξατομικευμένη  συμπεριφορική παρέμβαση σε 97 ασθενείς με μυοσκελετικό πόνο (ΒΤ) συγκρίνοντας τους με ομάδα ασθενών στην οποία εφαρμόστηκε  φυσιοθεραπεία (ομάδα ελέγχου). Από την έρευνα του φάνηκε πως η πειραματική ομάδας είχε  χαμηλότερα επίπεδα αναπηρίας, μικρότερη μέγιστη τιμή στην κλίμακα μέτρησης της έντασης του πόνου,  υψηλότερα επίπεδα έλεγχου του πόνου και λιγότερο  φόβο κίνησης  σαν αποτέλεσμα της παθήσεως. Η Αυτο-αποτελεσματικότητα και η σωματική απόδοση αυξήθηκε με την πάροδο του χρόνου και για τις δύο ομάδες ασθενών (2005).
Δύο χρόνια αργότερα, εξίσου θετικά αποτελέσματα, βρήκαν οι Badu και συν. Σε ασθενείς κυρίως γυναίκες που έπασχαν από Ινομυαλγία. Στην συγκεκριμένη μελέτη που εφαρμόστηκε σε 30 ασθενείς, φάνηκε πως η Βιοανάδραση ως τρόπος θεραπείας μειώνει τον πόνο στους ασθενείς με Ινομυαλγία. (2007).
Αντίθετα την ίδια χρονιά, στην μελέτη του Biokas Η προσθήκη της προοδευτικής έκθεσης σε ένα διεπιστημονικό πρόγραμμα διαχείρισης του χρόνιου πόνου δεν οδήγησε σε καλύτερα κλινικά αποτελέσματα από το συνηθισμένο πρόγραμμα θεραπείας της ομάδας. Σημαντικές  αλλαγές στην αποτελεσματικότητα της θεραπείας, σε σχέση με τα άτομα που αποτέλεσαν το δείγμα ελέγχου, και τα οποία βρίσκονταν σε   λίστα αναμονής, βρέθηκαν στην ένταση  του πόνου, του φόβου της κίνησης / (επανατραυματισμού), στην  αυτο-αποτελεσματικότητα διαχείρισης του πόνου και στα επίπεδα δραστηριότητας, καθώς και στην κατάθλιψη που εμφάνιζαν οι ασθενείς με χρόνιο πόνο (2007).

/uploads/3/8/9/0/3890309/_.gif
πίνακας 1.
   
3.2. Μελέτες  Γνωσιακή  Συμπεριφοριστική  κυρίως κατεύθυνσης  (ΓΣΘ) από το 2005-2010  
 Το μεγαλύτερο κομμάτι της έρευνας κατά την τελευταία πενταετία συγκρίνει την γνωσιακή συμπεριφορική θεραπεία είτε με άλλες θεραπείες, είτε με την διεπιστημονική θεραπεία αντιμετώπισης του πόνου που περιλαμβάνει τον συνδυασμό φαρμακευτικών μεθόδων, φυσιοθεραπείας και γνωσιακών τεχνικών.
Αναλυτικά  η πρώτη μελέτη που πραγματοποιήθηκε το 2005 από τον  Carson σε 43 ασθενείς με οσφυαλγία κατέληξε στο συμπέρασμα πως η παρέμβαση ήταν χρήσιμη για την βελτίωση του πόνου των ασθενών αλλά και την  ψυχολογική προσαρμογή τους στην χρόνια νόσο(2005), ενώ ο Fairban την ίδια χρονιά δεν βρήκε μεγαλύτερη βελτίωση  σε ασθενείς στους οποίους  εφαρμόστηκε χειρουργική αποκατάσταση όταν τους σύγκρινε με μια ομάδα ασθενών στους οποίους εφαρμόστηκε γνωσιακή συμπεριφοριστική θεραπεία για την ίδια νόσο (2005).
Την ίδια χρονιά εξάλλου Ο Haugstad (2005) βρήκε πως στον πυελικό πόνο οι γνωσιακές τεχνικές χαλάρωσης σε συνδυασμό με τη συνήθη γυναικολογική φροντίδα βελτίωσαν την  εμπειρία του πόνου και τις κινητικές λειτουργίες των γυναικών με χρόνιο πυελικό πόνο περισσότερο από ότι η τυπική  γυναικολογική θεραπεία γεγονός που δείχνει πως η διεπιστημονική αντιμετώπιση έχει θετικότερα αποτελέσματα.
Στην χρόνια οσφυαλγία ο Kaapa (2006) βρήκε πως δεν υπήρχαν στατιστικά σημαντικές διαφορές μεταξύ των δύο ομάδων θεραπείας στα κύρια ερωτηματολόγια με τα οποία μετρήθηκε η έκβαση της νόσου λίγο μετά την αποκατάσταση, και σε χρονικό διάστημα 6, 12 ή 24-μήνες παρακολούθησης. Και στα δύο σκέλη παρέμβασης, ωστόσο, η σύγκριση πριν και μετά έδειξε θετικές επιπτώσεις, και τα αποτελέσματα διατηρούνταν ακόμα, μετά τα  2 χρόνια, ενώ στη μελέτη του Smeets (2006) παρατηρήθηκαν σημαντικές μειώσεις στους λειτουργικούς περιορισμούς, στα κύρια παράπονα των ασθενών και την ένταση του πόνου και για τις τρεις ενεργές θεραπείες σε σύγκριση με τη λίστα αναμονής γεγονός που φανερώνει την αναγκαιότητα διεπιστημονικής αντιμετώπισης του πόνου για άλλη μια φορά.
Σε ασθενείς με χρόνιο πόνο στις κροταφογναθικές  αρθρώσεις ο Turner (2006) βρήκε πως Τα αποτελέσματα της γνωσιακής θεραπείας γενικά δεν διαφοροποιήθηκαν από την έναρξη της μελέτης, γεγονός που υποδηλώνει ότι όλοι οι ασθενείς μπορεί δυνητικά να βοηθηθούν από αυτή τη θεραπεία. Τα αποτελέσματα παρέχουν περαιτέρω υποστήριξη για το  γνωσιακό-συμπεριφορικό μοντέλο του χρόνιου πόνου και μας οδηγεί στα πιθανά οφέλη  των παρεμβάσεων που τροποποιούν  συγκεκριμένες  πεποιθήσεις που  σχετίζονται με τον πόνο  με την  ΓΣΘ και άλλους τρόπους υγειονομικής περίθαλψης.
Αντίθετα θετικά βρέθηκαν τα αποτελέσματα στης γνωσιακής συμπεριφορικής θεραπείας σε ασθενείς με ινομυαλγία σε μελέτη του Thieme (2006), όπου Οι ασθενείς που έλαβαν   OBT ή ΓΣΘ ανέφεραν σημαντική μείωση της έντασης του πόνου μετά την ολοκλήρωση της θεραπείας,
Θετικά αποτελέσματα βρήκε και ο Thorn (2007) για την χρόνια κεφαλαλγία καθώς η Γνωσιακή-συμπεριφορική θεραπεία με στόχο τη μείωση της καταστροφοποίησης στην χρόνια κεφαλαλγία μείωσε τις αρνητικές γνωστικές και συναισθηματικές μεταβλητές που σχετίζονται με επαναλαμβανόμενη κεφαλαλγία, αύξησε την αυτοαποτελεσματικότητα της διαχείρισης του πονοκέφαλου, καθώς προκληθήκαν  κλινικά σημαντικές μειώσεις στους δείκτες κεφαλαλγίας στους μισούς συμμετέχοντες.
Στην πιο πρόσφατη μετα- ανάλυση που πραγματοποιήθηκε από τον  Eccleston (2009) για τον Χρόνιο μη κακοήθη πόνο σε ασθενείς που έπασχαν από όλα τα χρόνια νοσήματα εκτός από κεφαλαλγία, οι ερευνητές κατέληξαν στο συμπέρασμα πως η ΓΣΘ και η ΣΘ έχουν ασθενή αποτελέσματα στη βελτίωση του πόνου. Η  ΓΣΘ και ΣΘ έχουν ελάχιστα αποτελέσματα στις αναπηρίες που συνδέονται με χρόνιο πόνο. Η ΓΣΘ και ΣΘ είναι αποτελεσματικές  στην αλλαγή  της διάθεσης, και υπάρχουν κάποιες ενδείξεις ότι οι εν λόγω οι αλλαγές διατηρούνται σε έξι μήνες.
Σε μια συγκριτική μελέτη του Tan (2009) ανάμεσα σε δύο προγράμματα γνωσιακής συμπεριφορικής θεραπείας σε ασθενείς με πόνο στην πλάτη (Ν=14), στο λαιμό (Ν=7), σπονδύλωση(Ν=5), ινομυαλγία (Ν=4), αποτυχημένη  χειρουργική επέμβαση (Ν=4) και  μυοπροσωπικό πόνο (Ν=4), βρήκε πως οι ασθενείς στα 6ήμερα ή  9-ημέρα ομαδικά προγράμματα γνωσιακής συμπεριφορικής θεραπείας αναφέρουν μείωση στον πόνο και στα επίπεδα φόβου του πόνου, αυξημένη βελτίωση στη διαχείριση του πόνου, επιμονή στη διεξαγωγή των δραστηριοτήτων, παρά τον πόνο, αυξημένες θετικές αυτο-δηλώσεις και μειωμένες αρνητικές αυτο-δηλώσεις, μείωση στο φόβο αναπηρίας και στις  παθοφυσιολογικές πεποιθήσεις, καθώς και μείωση στα επίπεδα της κατάθλιψης, του άγχους και του στρες.
Τέλος στην έρευνα του Christiansen (2010) για τον χρόνιο πόνο στην πλάτη με την εφαρμογή ΓΣΘ  για να  βοηθήσει τους ασθενείς να ξεπεράσουν τα εμπόδια που συνδέονται με τη βελτίωση της φυσικής ικανότητας σαν μια στρατηγική επιδίωξης στόχων, η  ομάδα στην οποία εφαρμόστηκε ΓΘ αύξησε τη σωματική  ικανότητα  πολύ περισσότερο από την ομάδα ελέγχου, όπως μετρήθηκε τόσο με  μέτρα συμπεριφοράς (εργόμετρο, ανύψωση) όσο και με υποκειμενικές μεθόδους αξιολόγησης. Αντίστοιχα και στη μελέτη του Glombiewski την ίδια χρονιά, σε ασθενείς με ίδια διάγνωση, τα αποτελέσματα έδειξαν σημαντικές βελτιώσεις αναφορικά  με τα περισσότερα μέτρα έκβασης  για τη ΓΣΘ-με βιοανάδραση και τη ΓΣΘ σε σύγκριση με την ομάδα που βρισκόταν σε λίστα αναμονής . Η ΓΣΘ- με βιοανάδραση και η ΓΣΘ ήταν εξίσου αποτελεσματικές (2010).

 /uploads/3/8/9/0/3890309/_2.gif
πίνακας 2

3.3. Μελέτες   Γνωσιακής   κυρίως κατεύθυνσης  από το 2005-2010 Πέρα από την εμφάνιση στην έρευνα μελετών για τον χρόνιο πόνο, που να αφορούν την μελέτη είτε της συμπεριφορικής, είτε της γνωσιακής συμπεριφορικής θεραπείας κάποιες μελέτες αφορούν την σύγκριση συγκεκριμένων γνωσιακών μεθόδων με την συνηθισμένη θεραπεία είτε με ομάδες ελέγχου ασθενών. Συγκεκριμένα ο Geraets (2005) σύγκρινε την κλιμακωτή προοδευτική άσκηση (GET ) που είναι μία γνωσιακή συμπεριφορική τεχνική με την συνηθισμένη θεραπεία (UC) κατέληξε στο συμπέρασμα πως η H GET ήταν πιο αποτελεσματική από την UC για την αποκατάσταση των καθημερινών δραστηριοτήτων, όπως εκτιμήθηκε από το εργαλείο μέτρησης  παράπονων μετά την περίοδο θεραπείας 12-εβδομάδων.

Αντίστοιχα ο Woods (2008) μελέτησε την  βαθμιαία έκθεση σε σχέση με την προοδευτική δραστηριότητα και ασθενείς που βρίσκονταν σε λίστα αναμονής και βρήκε πως οι ασθενείς που υποβλήθηκαν στην in vivo κατάσταση έκθεσης είχαν  (α) σημαντικά μεγαλύτερη βελτίωση στη  μέτρηση του φόβου του πόνου / κίνησης, στις πεποιθήσεις φόβου ή αποφυγής, στο άγχος που σχετίζεται με τον πόνο και την αυτοαποτελεσματικότητα στον  πόνο σε σύγκριση με τα άτομα  στα οποία εφαρμόστηκε η βαθμιαία  δραστηριότητα, και (β) σημαντικά μεγαλύτερη βελτίωση στην καταστροφοποίηση για τον πόνο, την εμπειρία του πόνου, άγχους και κατάθλιψης σε σύγκριση με εκείνους τους ασθενείς στην λίστα αναμονής.

Τέλος ο Elomaa (2009) σε ασθενείς με χρόνιο πόνο εφάρμοσε έξι  εβδομαδιαίες 90-λεπτες θεραπευτικές συνεδρίες που βασίστηκαν σε Εγχειρίδιο διαχείρισης της προσοχής με ΓΣΘ που  περιγράφει τεχνικές, όπως η διάσπαση της προσοχής, η ονειροπόληση  και ασκήσεις  γνώσης και συναίσθησης (mindfulness). Βρέθηκε σημαντική μείωση του άγχους που συνδέεται  με τον πόνο, στην εγρήγορση (hypervigilance) και στην παρέμβαση του πόνου στην ζωή των ασθενών μετά το πέρας της θεραπείας.

 
/uploads/3/8/9/0/3890309/_3.gif
πίνακας 3

3.4. Σύγχρονες τάσεις στην θεραπευτική αντιμετώπιση του χρόνιου πόνου
Ο πολυδιάστατος χαρακτήρας του χρόνιου πόνου και οι ποικίλες συνέπειες που έχει αυτός για τη ζωή των πασχόντων ωθεί στην σκέψη εφαρμογής μιας διεπιστημονικής προσέγγισης για την αντιμετώπιση του (Flor Fydrich, & Turk, 1992; Williams, 1993; Williams & Erskine, 1995).
Τα οργανωμένα διεπιστημονικά προγράμματα θεραπείας που είναι συνήθως βασισμένα στις γνωσιακές και συμπεριφοριστικές αρχές, έχουν ως στόχο να βοηθήσουν τους ασθενείς στη βελτίωση της ποιότητας της ζωής τους διδάσκοντας τους την καλύτερη αντιμετώπιση του πόνου και όχι τη μείωση της έντασης αυτού (Williams, 1993).
Τέτοιες προσεγγίσεις έχουν αποδειχθεί ότι είναι αποτελεσματικές στην αποκατάσταση σε διάφορους πληθυσμούς με χρόνιο πόνο (Harkapaa et al, 1989; Williams et al, 1996). Συγκεκριμένα βελτίωση ως αποτέλεσμα της θεραπείας έχει παρατηρηθεί αναφορικά με:

• Την λειτουργικότητα στην εργασία και την επιστροφή στην εργασία (Richardson et al, 1994).
  
•  Στον τρόπο χρήσης της φαρμακευτικής αγωγής (Ralphs et al, 1994; Williams et al, 1993).
  
•  Στη σωματική λειτουργικότητα (Harding et al, 1994; Williams et al, 1993).
  
• Στην κατάθλιψη (Spence, 1989; Williams et al, 1993).
  
• Στο άγχος (Spence, 1989). 
  
• Στην αυτοπεποίθηση των ασθενών (Williams et al, 1993 .
  
• Στην ένταση του πόνου και του πόνου που συνδέεται με παθολογικό στρες (distress) (Harkapaa et al, 1989; Spence, 1989; Williams et al, 1993),
  
• Στην καθημερινή λειτουργικότητα των ασθενών (Harkapaa et al, 1989; Williams et al, 1993; Spence, 1989) 
  
•  Τέλος στις συμπεριφορές που προκαλούνται λόγω του πόνου (Vlaeyen et al, 1995).
  

Σύμφωνα με τους Flor, Fydrich, & Turk (1992), τα ποσοστά επανένταξης στο χώρο εργασίας ήταν σημαντικά υψηλότερα για τους ασθενείς με χρόνιο πόνο που συμμετείχαν σε μία διεπιστημονική θεραπεία αντιμετώπισης του πόνου τους, σε σύγκριση με μία μονοθεραπεία. Στη βραχυπρόθεσμη και μακροπρόθεσμη επαναξιολόγηση, τα διεπιστημονική προγράμματα που συμπεριελάμβαναν ψυχολογικές παρεμβάσεις ήταν πιο αποτελεσματικά από άλλες επεμβατικές συνθήκες διαχείρισης στη βελτίωση των εκβάσεων που σχετίζονται με τα αποτελέσματα (Flor, Fydrich, & Turk, 1992). Με την μακροπρόθεσμη επαναξιολόγηση, οι ασθενείς με χρόνιο πόνο που έλαβαν μέρος σε εντατικά διεπιστημονικά προγράμματα διαχείρισης του πόνου λειτούργησαν στο 75% καλύτερα κατά την ολοκλήρωση του προγράμματος αυτού από τους ασθενείς με χρόνιο πόνο που αναζήτησαν εναλλακτικές επιλογές θεραπείας (Turk & Stacey, 1997).
Τα σημαντική αποτελέσματα ενός ολοκληρωμένου προγράμματος διαχείρισης του πόνου περιλαμβάνουν:

Ø την ανακούφιση των συμπτωμάτων,
Ø  τη βελτίωση της λειτουργικής κινητικότητας του ασθενή,
Ø και την επιστροφή στην εργασία (Turk & Burwinkle, 2005).

Η παροχή ψυχοφυσιολογικής και συμπεριφορικής θεραπείας μέσα σε ένα διεπιστημονικό πρόγραμμα αντιμετώπισης του πόνου επιτρέπει στους ασθενείς να λαμβάνουν χαμηλού κινδύνου παρεμβάσεις για το χρόνιο πόνο σε ένα ενιαίο χώρο που συνήθως αποτελεί μία οργανωμένη μονάδα πόνου, στον οποίο λειτουργικά, ιατρικά και κοινωνικά θέματα μπορούν να αντιμετωπιστούν με συντονισμένο τρόπο από κατάλληλους επαγγελματίες υγείας (Brown και Folen, 2005).
Η έμφαση δίνεται στην εκπαίδευση των ασθενών ώστε να υιοθετήσουν πιο ρεαλιστικούς θεραπευτικούς στόχους, όπως είναι η βελτίωση της φυσικής κατάστασης και η μείωση των συμπτωμάτων του πόνου, τόσο τα ψυχολογικά όσο και τα συναισθηματικά συμπτώματα, καθώς και διάφοροι παράγοντες που συνδέονται με τη βελτίωση του πόνου, όπως ο κύκλος ύπνου-εγρήγορσης, η ανάπτυξη των κατάλληλων δεξιοτήτων αντιμετώπισης, και η επιστροφή στις προηγούμενο δραστηριότητες (Brown και Folen, 2005).
Πρέπει δε να αναφερθεί πως σε μελέτη των Walsh και  Radcliffe (2002), φάνηκε πως οι ασθενείς με χρόνια οσφυαλγία οι οποίοι απέδιδαν πιο έντονα «σε βιολογική» βάση  τη φύση και τη θεραπεία του πόνου ανέφεραν υψηλότερα επίπεδα σωματικής αναπηρίας κατά την έναρξη, αλλά εμφάνιζαν μεγαλύτερη μείωση της αναπηρίας ύστερα από τη συμμετοχή τους στα διεπιστημονικά προγράμματα διαχείρισης του πόνου. Οι μειώσεις στις πεποιθήσεις για τον πόνο με την  «βιολογική» βάση  συνδέθηκαν με βελτίωση στην αναφερόμενη αναπηρία. Η θεώρηση σε αντιλήψεις για την «ψυχολογική αιτία» αναφορικά με τη φύση και τη θεραπεία του πόνου δεν συσχετίστηκε με την αναπηρία. Τα ευρήματα αυτά υποστηρίζουν μια άποψη ότι οι πεποιθήσεις των ασθενών σχετικά με τη φύση και τη θεραπεία του πόνου τους μπορεί να αλλάξουν κατά τη διάρκεια της συμμετοχής σε ένα διεπιστημονικό πρόγραμμα διαχείρισης του πόνου που βασίζεται σε γνωστική-συμπεριφορική παρέμβαση. Τροποποίηση από αυτές τις πεποιθήσεις μπορεί να συνδέεται με τη βελτίωση των αντιλήψεων των ασθενών για το επίπεδο της αναπηρίας τους.

3.5. Μελέτες διεπιστημονικής αποκατάστασης του πόνου   από το 2005-2010
Την τελευταία πενταετία έχουν πραγματοποιηθεί τρείς μελέτες που ερευνούν την διεπιστημονική αποκατάσταση του χρόνιου πόνου που βασίζεται στο Βιοψυχοκοινωνικό μοντέλο για την υγεία και την ασθένεια. Αναλυτικά  σε μια μετα- ανάλυση του  Guzmán και των συνεργατών του (2007) όπου συγκρίθηκε η εφαρμογή διεπιστημονικής βιοψυχοκοινωνικής αποκατάστασης σε σχέση με μη   διεπιστημονική παρέμβαση σε ομάδα ελέγχου, βρέθηκε πως η εντατική διεπιστημονική βιο-ψυχοκοινωνική  αποκατάσταση  με μια προσέγγιση λειτουργικής αποκατάστασης, βελτίωσε τη λειτουργικότητα των ασθενών σε σύγκριση με τις άλλες θεραπείες. Από την μελέτη βρέθηκαν  μέτρια στοιχεία ότι η εντατική διεπιστημονική βιο-ψυχοκοινωνική  αποκατάσταση, με μια προσέγγιση λειτουργικής αποκατάστασης βελτίωσε τον πόνο σε σύγκριση με τη συνήθη φροντίδα.
Στην μελέτη των Dysvik και συν. (2010), τα ευρήματα υποδεικνύουν ότι το διεπιστημονικό πρόγραμμα διαχείρισης του πόνου έχει τη δυνατότητα να βελτιώσει τη  σχετιζόμενη με την υγεία ποιότητα της ζωής HRQL, να μειώσει την ένταση και τις παρεμβολές του πόνου, και να συμβάλει στη βελτίωση της  ετοιμότητα για αλλαγή.
Τέλος στην μελέτη των van Koulil και συν. (2010) για την Ινομυαλγία όπου εφαρμόστηκε ένα διεπιστημονικό πρόγραμμα που συνδύαζε 16 συνεδρίες γνωσιακής-συμπεριφορικής θεραπείας (ΓΣΘ)  και άσκηση σε ομάδες, προσαρμοσμένες στα ειδικά γνωστικά-συμπεριφορικά μοτίβα των  ασθενών, βρέθηκε πως η επίδραση της θεραπείας ήταν σημαντική για το σύνολο των πρωτογενών αποτελεσμάτων, καθώς εμφάνισε  σημαντικές διαφορές στη σωματική (πόνο, κόπωση και λειτουργική ανικανότητα)  και ψυχολογική (αρνητική διάθεση και το άγχος) λειτουργικότητα.

 /uploads/3/8/9/0/3890309/_4.gif
πίνακας 4
                 
Κεφάλαιο ΙV.
  Συμπεράσματα
Από το σύνολο των μελετών που δημοσιεύθηκαν την τελευταία πενταετία φάνηκε πως οι περισσότερες μελέτες είχαν θετική έκβαση στο κομμάτι της ΣΘ ή ΓΣΘ στο μεγαλύτερο ποσοστό των μελετών. Αν και από μόνη της η γνωσιακή συμπεριφοριστική θεραπεία φαίνεται πως δεν μπορεί σε μεγάλο βαθμό να μειώσει την ένταση του πόνου, εντούτοις ο συνδυασμός της στα πλαίσια μιας διεπιστημονικής αντιμετώπισης μπορεί να βελτιώσει την ποιότητα της ζωής των ασθενών και την ικανότητα τους να διαχειριστούν την ύπαρξη ενός χρόνιου πόνου που δεν πρόκειται ποτέ να εξαφανισθεί και να αποδεχθούν την κατάσταση τους.
Η βιβλιογραφία μας δίνει θετικά μηνύματα για την χρήση ενός απαρτιωτικού μοντέλου στο οποίο η γνωσιακή συμπεριφοριστική θεραπεία αποτελεί βασικό του κομμάτι και στο οποίο βασικό του χαρακτηριστικό είναι η επανεκτίμηση της πορείας των ασθενών μέσα στο χρόνο για να δούμε την  διαχρονικότητα και αποτελεσματικότητα της θεραπείας.
Έτσι παρά το γεγονός ότι σε μένα σαν θεραπευτή η εφαρμογή της μεθόδου μου ταιριάζει σαν μοντέλο εργασίας και έχει δείξει έως τώρα θετικά αποτελέσματα στους ασθενείς με χρόνιο πόνο, εντούτοις χρειάζονται περισσότερες μελέτες για να επιβεβαιώσουν τα μέχρι τώρα πρακτικά δεδομένα στο μεγάλο αυτό κομμάτι που λέγεται χρόνιος πόνος.

 
Βιβλιογραφία
Abramson, L. Y., Seligman, M. E. P., & Teasdale, J. D. (1978). Learned helplessness in humans: Critique and reformulation. Journal of Abnormal Psychology, 87, 32-48.
Andrasik F., Flor H. and Turk D. C. (2005). An expanded view of psychological aspects in head pain: the biopsychosocial model. Neurological Sciences. 26 (2), 87-91.
Arnstein, P., ( 2000).The mediation of disability by self efficacy in different samples of chronic pain patients. Disability and Rehabilitation, 22: 794–801.
Asenlof P, Denison E, Lindberg P. (2005). Individually tailored treatment targeting activity, motor behavior, and cognition reduces pain related disability: a randomized controlled trial in patients with musculoskeletal pain. Journal of Pain, 6: 588–603.
Astin JA. (2004). Mind-body therapies for the management of pain. Clin J Pain, 20:  27–32.
Asmundson G.J.G., & Taylor S. (1996). Role of anxiety sensitivity ίη pain-related fear and avoidance. Journal of Behavioral Medicine, 19: 577-586.
Babu AS, Mathew E, Danda D, Prakash H. (2007). Management of patients with fibromyalgia using biofeedback: A randomized control trial. Indian J Med Sci, 61: 455-61
Bandura, A. (1991). Self-regulation of motivation through anticipatory and self-reactive mechanisms. In R.A. Dienstbier (Ed.), Nebraska symposium on motivation: Vol. 38. Perspectives on motivation (pp. 69–164). Lincoln: University of Nebraska Press.
Bantick, S.J., Wise, R.G., Ploghaus, A., Clare, S., Smith, S.M., Tracey, I. (2002). Imaging how attention modulates pain in humans using functional MRI. Brain, 125(2), 310-9.
Beck, A. T. (1967). Depression: Clinical, experimental, and theoretical aspects. New York, NY: Harper & Row.
Bliokas VV, Cartmill TK, Nagy BJ. (2007). Does systematic graded exposure in vivo enhance outcomes in multidisciplinary chronic pain management groups? Clin J Pain, 23(4):361-74.
Bonica JJ. (1990). Biochemistry and modulation of nociception and pain in Bonica JJ (ed): The management of Pain Philadelphia, Lea and Febiger, p.95-121
Brown, K.S., & Folen, R.A. (2005). Psychologists as leaders of multidisciplinary chronic pain management teams: A model for health care delivery, Professional Psychology: Research and Practice, 36(6), 587-594.
Brown, G.K., Nixaccio, P.M. & Wallston, K.A. (1989). Pain coping strategies and depression in rheumatoid arthritis. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 57(5), 652- 657.
Burish, T. G., & Houston, B. K. (1979). Causal projection, similarity projection, and coping with threat to self-esteem.. Journal of Personality, 47, 57-70.
Burns, D. (1980). Feeling Good: The New Mood Therapy. New York: William Morrow & Co.
Carson JW, Keefe FJ, Lynch TR, Carson KM, Goli V, Fras AM, et al. (2005). Loving-kindness meditation for chronic low back pain: results from a pilot trial. Journal of Holistic Nursing, 23, 287–304.
Christiansen S, Oettingen G, Dahme B, Klinger R. (2010) A short goal-pursuit intervention to improve physical capacity: a randomized clinical trial in chronic back pain patients. Pain, 149(3), 444-52
Ciccone, D.S. & Grzesiak, R.C. (1984). Cognitive dimensions of chronic pain. Social Science and Medicine, 19, 1339- 1345
Ciccone, D.S. & Grzesiak, R.C. (1988). Cognitive therapy: An overview of theory and practice. In N. Lynch and S. Vasudevan (Eds.), Persistent pain: Psychosocial assessment and intervention. Boston: Kluwer Academic Publishers.
Cohen, M.J., Heinrich, R.L., Naliboff B.D., Collins, G.A. & Bonebakker ER, A.D. (1983). Group outpatient physical and behavioral therapy for chronic low back pain. Journal of Clinica l Psychology, 39, 326-333.
Cook AJ. (1998). Cognitive-behavioral pain management for elderly nursing home residents. J Gerontol B Psychol Sci Soc Sci, 53, 51–59.
Cousins, M.J. (1995).  Forward.  In W.E. Fordyce (Ed.), Back Pain in the Workplace: Management of Disability in Nonspecific conditions, Task Force Report.  Seattle, Washington: International Association for the Study of Pain. (pp. ix).
Crisson, J.E. & Keffe, F.J. (1988). The relationship of locus of control to pain coping strategies and psychological distress in chronic pain patients. Pain, 35, 147- 154.
Decety J. (1993). Should motor imagery be used in physiotherapy? Recent advances in cognitive neurosciences. Physiother Theory Pract, 9, 193–203.
Demjen, S., Bakal, D. A. and Dunn, B. E.. (1990). Cognitive correlates of headache intensity and duration. Headache, 30, 423-427.
Dysvik E, Kvaløy JT, Stokkeland R, Natvig GK. (2010). The effectiveness of a multidisciplinary pain management programme managing chronic pain on pain perceptions, health-related quality of life and stages of change-A non-randomized controlled study. Int J Nurs  Stud, 47(7), 826-35.
Eccleston C, Williams AC, Morley S. (2009) Psychological therapies for the management of chronic pain (excluding headache) in adults. Cochrane Database Syst Rev. 15;(2):CD007407
Elomaa MM, de C Williams AC, Kalso EA. (2009) Attention management as a treatment for chronic pain.  Eur J Pain.13(10):1062-7
Engel, G.L. (1977), The need for a new medical model: A challenge for biomedicine. Science, 196, 129-136.
Fairbank J, Frost H, Wilson-MacDonald J, Yu LM, Barker K, Collins R. (2005). Randomised controlled trial to compare surgical stabilization of the lumbar spine with an intensive rehabilitation programme for patients with chronic low back pain: the MRC spine stabilization trial. BMJ, 330, 1–7.
Fell N. (2000). Case in point: mental imagery and mental practice for an individual with multiple sclerosis and balance dysfunction, including commentary by Zabolitzki F. Phys Ther Case, 3, 3–10.
Fernadez E. & Turk, D.C. (1989). The utility of cognitive coping strategies for altering pain perception: a meta-analysis. Pain, 38, 123± 135.
Fields HL, Basbaum AI, Heinricher MM. Central nervous system mechanisms of pain modulation. In: McMahon SB, Koltzenburg M (eds). Wall and Melzack’s Textbook of Pain, Fifth Edition. Philadelphia: Elsevier Limited, 2006:125–142.
Fordyce W.E., (1976). Behaviour methods for chronic pain and illness. St Louis: C.v. Mosby.
Flor H, Fydrich T, Turk DC. (1992). Efficacy of multidisciplinary pain treatment centers: a meta-analytic review. Pain, 49, 221–230.
France CR, France JL, Absi MA, Ring C, McIntyre D. (2002). Catastrophizing is related to pain ratings, but not nociceptive flexion reflex threshold. Pain, 99, 459-463,
French DJ, Holroyd ΚΑ, & Ρinnel C. (2000). Perceived self-efficacy and headache-related disability. Headache, 40, 647-656
Flor H, Turk DC. (2006).Cognitive and learning aspects. In Wall and Melzack’s Textbook of Pain. 5th edition. Edited by: McMahon SB, Koltzenburg M. London: Churchill Livingstone; 241-258.
Flor, H., Fydrich, T. & Turk, D.C. (1992). Efficacy of multidisciplinary pain treatment centers: a meta-analytic review. Pain, 49, 221- 230.
Flor H. and Hermann C., (2004). Biopsychosocial models of pain. In: R.H. Dworkin and W.S. Breitbart, Editors, Psychosocial aspects of pain: a handbook for health care providers, Progress in pain research and management, 27, IASP Press, Seattle, pp. 47–75.
Fordyce W.E., Shelton J.L. and Dundore, D.E. (1982). The modification of avoidance learning in pain behaviors. J Behav Med, 5, 405–414.
Geraets JJ, Goossens ME de Bruijn CP, Koke AJ, de Bie RA, Pelt RAGB, et al. (2005). A behavioural treatment for chronic shoulder complaints: concepts, development, and study design. Australian Journal of Physiotherapy, 50:33–8.
Geraets J, Goossens M, De Bruijn CPC, De Groot IJM, Koke AJS, Pelt R, et al. (2006). Cost-effectiveness of a graded exercise therapy program for patients with chronic shoulder complaints. International Journal of Technology Assessment in Health Care, 22:76–83.
Glombiewski JA, Hartwich-Tersek J, Rief W. (2010) Two psychological interventions are effective in severely disabled, chronic back  pain patients: a randomised controlled trial. Int J Behav Med, 17(2):97-107.
Greenberger D, Padeksy C. Mind Over Mood: Changing How You Feel by Changing the Way You Think. New York, NY: Guilford Press; 1996.
Griffith. L. J. (2008). Why Psychotherapy Helps the Patient in Chronic Pain. Psychiatry (Edgemont), 5(12):20–27
Goubert L., Crombez G., & Van Damme S. (2004). The role of neuroticism, pain catastrophizing and pain-related fear in vigilance to pain: a structural equations approach, Pain, 107, (3), 234-241.
Hadjistavropoulos T, Craig KD. (2002). A theoretical framework for understanding self-report and observational measures of pain: A communications model. Behav Res Ther, 40: 551-570,
Hadjistavropoulos HD, Craig KD, Hadjistavropoulos T, Poole GD. (1996). Subjective judgments of deception in pain expression: Accuracy and errors. Pain , 65:247-254,
Hadjistavropoulos T, Craig KD. (2004). Social influences and the communication of pain, in Hadjistavropoulos T, Craig KD (eds): Pain: Psychological Perspectives. New York, NY, Lawrence Erlbaum, pp 87-112
Hadjistavropoulos T, von Baeyer C, Craig KD. (2001). Pain assessment in persons with limited ability to communicate, in Turk DC, Melzack R (eds): Handbook of Pain Assessment, (2nd edition). New York, NY, Guilford, , pp 134-149
Harding, V.R., Williams, A.C. De C., Richardson, P.H., Nicholas, M.K., Jackson, J.L., Richardson, I.H. & Pither, C.E. (1994). The development of a battery of measures for assessing physical functioning of chronic pain patients. Pain, 58, 367- 375.
Harkapaa, K., JA Rvikoski, A., Mellin, G. & Hurri, H. (1989). A controlled study on the outcome of inpatient and outpatient treatment of low back pain. Scandinavian Journal of Rehabilitat ion Medicin e, 21, 81± 89.
Haugstad GK, Haugstad TS, Kirste UM, Leganger S, Klemmetsen I, Malt UF. (2006). Mensendieck somatocognitive therapy as treatment approach to chronic pelvic pain: results of a randomized controlled intervention study. American Journal of Obstetrics & Gynecology, 194:1303–10.
Herning M, Schneider J. (2005). Cognitive behavioral therapy to promote exercise behavior in older adults: implications for physical therapists. J Geriatr Phys Ther, 28:34–38.
Heinrich, R.L., Cohen, M.J., Naliboff, B.D., Collins, G.A. & Bonebakker, A.D. (1985). Comparing physical and behavior therapy for chronic low back pain on physical abilities, psychological distress and patients’ perceptions. Journal of Behavioral Medicine, 8, 61- 78.
IASP Subcommittee on Taxonomy. (1979). Pain terms: A list with definitions and notes on usage. Pain, 6: 247-52.
Jacob, M.C., Kerns, R.D., Rosenberg, R. & Haythornthwaite, J. (1993). Chronic pain: intrusion and accommodation. Behavioural Research and Therapy, 31, 519-527.
Jensen, M.P. & Karoly, P. (1991). Control beliefs, coping efforts and adjustment to chronic pain. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 59, 431-438.
Jensen MP, Romano JM, Turner JA, Good AB, Wald LH. (1999). Patient beliefs predict patients functioning; Further support for a cognitive-behavioural model of chronic pain. Pain,  81, 95-104
Jensen MP, Turner JA, Romano JM, Karoly P. (1991). Coping with chronic pain: A critical review of the literature. Pain, 47, 249-83.
Jette A, Lachman M, Giorgetti M, et al. (1999). Exercise - it's never too late: the Strong-for-Life Program. Am J Public Health, 89, 66–72.
Kaapa EH, Frantsi K, Sarna S, Malmivaara A. (2006). Multidisciplinary group rehabilitation versus individual physiotherapy for chronic nonspecific low back pain: a randomized trial. Spine, 31,  371–6.
Καραδήμας Χ. Ευάγγελος, Ψυχολογία της Υγείας, θεωρία και κλινική πράξη, Εκδόσεις ΤΥΠΩΘΗΤΩΓιώργος Δαρδάνος, Αθήνα 2005, Κεφ.1 σελ.15-21, Κεφ.2 σελ.30-33, Κεφ.3 σελ.34-35
Kee WG, Middaugh SJ, Redpath S, et al. (1998), Age as a factor in admission to chronic pain rehabilitation. Clin J Pain, 14, 121–128.
Keefe, F.J., Caldwell, D.S., Queen, K.T., Gil, K.M., Martinez, S., Crissnon, J.E., Ogden, W. & Nunley, J. (1987). Pain coping strategies in osteoarthritis patients. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 55, 208- 212.
Keefe, F.J., Crisson, J., Urban, B.J. & Williams, D.A. (1990). Analysing chronic low back pain: the relative contribution of pain coping strategies. Pain, 40, 293- 301.
Keefe FJ, Kashikar-Zuck S, Opiteck J, et al. (1996). Pain in arthritis and musculoskeletal disorders: the role of coping skills training and exercise interventions. J Orthop Sports Phys Ther, 24, 279–290.
Keogh E., Ellery D., Hunt C., Hannent  I. (2001) Selective attentional bias for pain-related stimuli amongst pain fearful individuals. Pain, 91, 91-100
Kerns RD, Otis JD, Marcus KS. (2001). Cognitive-behavioral therapy for chronic pain in the elderly. Clin Geriatr Med, 17, 503.
Linton SJ, MelinL, & Sternlof K. (1985). The effects of applied relaxation and operant activity training in chronic pain. Behavioural Psychotherapy, 13, 87-100.
Lindon, S.J. & Gotestam, K.G. (1984). A controlled study of the effects of applied relaxation and applied relaxation plus operant procedures in the regulation of chronic pain. British Journal of Clinical Psychology, 23, 291- 299.
Lindon, S.J. & Melin, L. (1983). Applied relaxation in the management of chronic pain. Behavioura l Psychotherapy, 11, 337- 350.
McCracken LM, MacKichan F, Eccleston C. (2007). Contextual cognitive-behavioral therapy for severely disabled chronic pain sufferers: effectiveness and clinically significant change. Eur J Pain, 11, 314–322.
McCracken LM, Turk DC. (2002). Behavioral and cognitive-behavioral treatment for chronic pain: outcome, predictors of outcome, and treatment process. Spine, 27: 2564–2573. [PubMed]
McCracken LM., Zayfert C., Gross RT. (1992). The pain anxiety symptoms scale: development and validation of a scale to measure fear of pain. Pain, 50, 67-73
Meichenbaum, D. (1977). Cognitive behavior Modification. An Integrative Approach. Plenum Press, New York, ISBN 0-306-31013-9.  p 187
Melzack R. (1999). From the gate to the neuromatrix. Pain, 6, ,8121-126
Meizack R, & Wall P. (1988). The challenge of pain. London: Penguin Books: 34-6.
Merskey H, Spear F G. (1967). Pain: psychological and psychiatric aspects. London; Bailliere, Tindall & Cassell.
Meyer RA, Ringkamp MR, Campbell JN, et al. (2006). Peripheral mechanisms of cutaneous nociception. In: McMahon SB, Koltzenburg M (eds). Wall and Melzack’s Textbook of Pain, Fifth Edition. Philadelphia: Elsevier Limited: 3-34.
Morley S, Eccleston C, Williams A. (1999). Systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials of cognitive behaviour therapy and behaviour therapy for chronic pain in adults, excluding headache. Pain, 80, 1–13. [PubMed]
Moseley GL. (2004). Evidence for a direct relationship between cognitive and physical change during an education intervention in people with chronic lower back pain. Eur J Pain, 8, 39-45.
Morley, S.J. & Williams A. (2002) Conducting and evaluating treatment outcome studies. In: RJ Gatchel, DC Turk (ed.) Psychosocial factors in pain (2nd edition), Guildford, New York, pp.52-68.
Melzack, R., & Wall, P.D. (1965). Pain mechanisms: A new theory. Science, , 150, 971-979.
Merskey, H. (1986). Classification of chronic pain. Descriptions of chronic pain syndromes and definitions. Pain (suppl.3), 345-356.
Merskey, H., & Bogduk, N. (Eds.). (1994). Classification of chronic pain: Descriptions of chronic pain syndromes and definitions of pain terms, , (2nd ed.). Seattle, WA: IASP Press.
Nasio J.D. (1996). Le livre de la douleur et de l’amour, Paris, Payot, pp.37-100
Nicassio P.M., Schuman C., Kim J., Cordova A. Weisman M.H. (1997).  Psychosocial factors associated with complementary treatment use in fibromyalgia. Journal of Rheumatology, 24, 2008–2013.
Novy D. (2004). Psychological approaches for managing chronic pain. J Psychopathol. Behav Assess, 26, 279–288.
Ospina M, Harstall C. (2002). Prevalence of Chronic Pain: an Overview. Alberta Heritage Foundation for Medical Research, Health Technology Assessment. Edmonton, AB: Report No. 28.
Παπαδάτου Δανάη-Αναγνωστόπουλος Φώτιος, Η Ψυχολογία στο χώρο της Υγείας, Εκδόσεις ΕΛΛΗΝΙΚΑ ΓΡΑΜΜΑΤΑ, Αθήνα, 1995, Κεφ.1 σελ.11-18.
Παπαστάμου, Σ. (2001), Εισαγωγή στην Κοινωνική Ψυχολογία, Επιστημολογικοί προβληματισμοί και Μεθοδολογικές Κατευθύνσεις, Τόμος Α, Αθήνα: εκδ. Ελληνικά Γράμματα.
Pearce J, Morley S. (1989). An experimental investigation of the construct validity of the McGill Pain Questionnaire. Pain, 39, 115-121.
Pennebaker, J. (1982). The Psychology of Physical Symptoms. Berlin: Springer- Verlag. ISBN 0387907300.
Πεχλιβανίδης Α. στο Γουλές Δ. Οσφυαλγία-Δισκοπάθεια, Εκδ. Καuκάς, 2002, Αθήνα
Philips HC. (1987). Avoidance behaviour and its role in sustaining chronic pain. Behav Res Therapy, 25(4) ; 273-279
Rains J.S., Ρenzien D.Β., McCrory D.C., Gray R.N. (2005). Behavioral Headache Treatment: History, review of the empirical literature and methodological critique. Headache; 45 (2), 92-109
Ralphs, J.A., Williams, A.C. De C., Richardson, P.H., Pither, C.E. & Nicholas, M.K. (1994). Opiate reduction in chronic pain patients: a comparison of patient-controlled reduction and staff controlled cocktail methods. Pain, 56, 279- 288.
Reid MC, Otis J, Barry LC, et al. (2003). Cognitive-behavioral therapy for chronic low back pain in older persons: a preliminary study. Pain Med, 4, 223–230.
Ricgardson, I.H., Richardson, P.H., Williams, A.C. De C., Featherstone, NE, J.D. & Harding, V.R. (1994). The effects of a cognitive-behavioural pain management programme on the quality of work and employment status of severely impaired chronic pain patients. Disability and Rehabilitation, 16, 26- 34.
Ridout, K.L. & Shannon, E.M. (1993). Evaluation of a cognitive behavioural programme for rehabilitating patients with chronic pain. British Journal of General Practice, 43, 513- 518.
Rosenstiel, A.K. & Keefe, F.J. (1983). The use of coping strategies in chronic low back pain patients: relationship to patient characteristics and current adjustment. Pain, 17, 33- 44.
Sardoni C, Hall C, Forwell L. (2000). The use of imagery by athletes during injury rehabilitation. J Sport Rehabil, 9, 329–338.
Skevington S.M. (1993). Depression and causal attributions in the earl stages of a chronic painful disease: A longitudinal study of early synovitis. Psychology and Health, 8, 51–64.
Skevington, S.M. (1998). Investigating the relationship between pain and discomfort and quality of life, using the WHOQOL. Pain, 76, 395–406.
Smeets RJ, Vlaeyen JW, Hidding A, Kester AD, van der Heijden GJ, van Geel AC, Knottnerus JA. (2006) Active rehabilitation for chronic low back pain: cognitive-behavioral, physical, or both? First direct post-treatment results from a randomized controlled trial. BMC  Musculoskelet Disord,  20, 7: 5.
Spence, S.H. (1989). Cognitive-behaviour therapy in the management of chronic, occupational pain of the upper limbs. Behavioural Research and Therapy, 27, 435- 446.
Tan EP, Tan ES, Ng BY. (2009). Efficacy of cognitive behavioural therapy for patients with chronic pain in Singapore.  Ann Acad Med Singapore, 38(11), 952-9.
Τhorn BE, Pence LB, Ward LC, Kilgo G, Clements KL, Cross TH, Davis AM, Tsui PW. (2007). A randomized clinical trial of targeted cognitive behavioral treatment to reduce catastrophizing in chronic headache sufferers. J Pain, 8(12), 938-49
Toomey, T.C., Mann, J.D., Abashian, S., & Thompson-Pope, S. (1991). Relationship between perceived self-control of pain, pain description and functioning. Pain, 45, 129-133.
Toomey, T.C., Seville, J.L., & Mann, J.D. (1995). The pain locus of control scale relationship to pain description, self-control skills and psychological symptoms. The Pain Clinic, 8, 315-322.
Toomey, T.C., Seville, J.L., Mann, J.D., Abashian, S.W., & Wingfield, M. (1995). Relationship of learned resourcefulness to measures of pain description, psychopathology and health behavior in a sample of chronic pain patients. Clinical Journal of Pain, 11, 259-266.
Tracey KJ. (2002). The inflammatory reflex. Nature. Dec 19-26; 420(6917):853-9. Review. PubMed PMID: 12490958
Truchon, M., (2001). Determinants of chronic disability related to low back pain: Towards an integrative biopsychosocial model. Disability and Rehabilitation, 23, (17), 758 –769.
Turk, D. C. & Burwinkle, T. M. (2005). Clinical outcomes, cost-effectiveness, and the role of psychology in treatments for chronic pain sufferers. Professional Psychology: Research and Practice, 36(6), 602-610.
Turk C.D. & Okifuji A., (2002). Psychological Factors in Chronic Pain: Evolution and Revolution. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 70, (3),pp. 678-690.
Turk DC, Stacey BR. (1997) Multidisciplinary pain centers in the treatment of chronic back pain. In: J. Frymoyer, editor-inchief. Adult Spine Principles and Practice, 2nd ed., New York: Raven Press, Ltd.; p. 235-74.
Turner, J.A., Clancy, S. & Vitaliano, P.P. (1987). Relationships of stress, appraisal and coping to chronic low back pain. Behavioural Research and Therapy, 25, 281- 288.
Turner JA, Holtzman S, Mancl L. (2007). Mediators, moderators, and predictors of therapeutic change in cognitive-behavioral therapy for chronic pain. Pain, 127(3), 276-86.
Turner, J.A. & Jensen, M.P. (1993). Efficacy of cognitive therapy for chronic low back pain. Pain, 52, 169- 177.
Yunus MB. (1992). Towards a model of pathophysiology of fibromyalgia: aberrant central pain mechanisms with peripheral modulation. J Rheumatol, 19, 846-50.
Van Koulil S, van Lankveld W, Kraaimaat FW, van Helmond T, Vedder A, van Hoorn H, Donders R, de Jong AJ, Haverman JF, Korff KJ, van Riel PL, Cats HA, Evers AW. (2010) Tailored cognitive-behavioral therapy and exercise training for high-risk patients with fibromyalgia. Arthritis Care Res (Hoboken), 62(10), 1377-85.
Van Leeuwen R, Inglis J. (1998). Mental practice and imagery: a potential role in stroke rehabilitation, including commentary by Ravey. J Phys Ther Rev, 3, 47–54.
Verhaaka F.M.P., Kerssensa J.J., Dekkera J., Sorbib J.M.,Bensinga M.J., (1998). Prevalence of chronic benign pain disorder among adults: a review of the literature. Pain, 77, 231–239.
Vlaeyen, J.W.S., Haazen, I.W.C.J., Schuerman, J.A., Kolesnijders, A.M. & VanEek, H. (1995). Behavioural rehabilitation of chronic low back pain: comparison of an operant treatment, an operant-cognitive treatment and an operant-respondent treatment. British Journal of Clinical Psychology, 34, 95- 118.
Walsh D. A.  Radcliffe J.C. (2002). Pain beliefs and perceived physical disability of patients with chronic low back pain PAIN Volume 97, Issue 1 , Pages 23-31, May
WaIIston.K.A. (1989). Accent of control in health care settings. In Steptoe, A. and Appe1s. A. (Eds), Stress, Personal Cimfrol. and Health Wiley, London.
Williams DA, Cary MA, Groner KH, et al. (2002). Improving physical functional status in patients with fibromyalgia: a brief cognitive behavioral intervention. J Rheumatol, 29:1280–1286. [PubMed]
Williams, A.C. De C. (1993). Inpatient pain management of chronic pain. In: M. HODES & S. MOOROY (Eds), Psychological treatment in human disease and illness. London: Gaskell Press.
Willians, A.C. De C. & Erskine, A. (1995): Chronic pain. In: A.K. Broome & S. Llewelyn (Eds), Health psychology: processes and application s (pp. 353± 376). London: Chapman & Hall.
Williams, A.C., De C., Nicholas, M.K., Richardson, P.H., Pither, C.E., Justins, D.M., Chamberlain, J.H., Harding, V.R., Ralphs, J.A., Jones, S.C., Dieudonnea, I., Featherstone, J.D., Hodgson, D.R., Waddell, G., Newton, M., Henderson, I., Somerville, D. & Main, C.J. (1993). A fear-avoidance beliefs questionnaire (FABQ) and the role of fear-avoidance beliefs in chronic low back pain and disability. Pain, 52, 157- 168.
Woolf CJ, Salter MW. (2006). Plasticity and pain: role of the dorsal horn. In: McMahon SB, Koltzenburg M (eds). Wall and Melzack’s Textbook of Pain, Fifth Edition. Philadelphia: Elsevier Limited,:91–105
Woods MP, Asmundson GJ. (2008). Evaluating the efficacy of graded in vivo exposure for the treatment of fear in patients with chronic back pain: a randomized controlled clinical trial. Pain, 136(3), 271-80.
Zasler N.D., Martelli M.F. and Nicholson K. (2005). Chronic pain. In: J.M. Silver, T.W. McAllister, W. Thomas and S.C. Yudofsky, Editors, Textbook of traumatic brain injury, American Psychiatric Publishing, Inc, Washington DC, US, pp. 419–436.

---